La ciática es un síndrome doloroso del miembro inferior manifestado en una parte o la totalidad del territorio ciático, según el número de raíces afectadas (L4-S3).

Según el nivel topográfico donde actúe el agente etiológico, la ciática puede clasificarse en: radicular, plexular o troncular. La más frecuente (95%) es la ciática radicular y es la forma clínica de presentación más frecuente de la hernia discal lumbar. El diagnóstico diferencial de la hernia discal lumbar se enfocará con el criterio topográfico de la clasificación de la ciática.

CIÁTICA RADICULAR:

I.- CAUSAS CONGÉNITAS.

1. vértebras transicionales (anomalías de la transición lumbosacra)

a) sacralización de L₅

b) lumbarización de S1 (la sexta vértebra lumbar)

c) síndrome de Bertolotti

(i) sacralización unilateral de L5 (hemisacralización)

(ii) lumbarización unilateral de S1 (hemilumbarización)

d) apofisomegalia transversa de L5

(i) apofisomegalia simple sin neartrosis

(ii) apofisomegalia con neartrosis

- articulación con la masa lateral del sacro (alerón sacro)

- fusión completa con la masa lateral del sacro

e) tropismo de las carillas articulares (carillas articulares asimétricas)

f) atresia interapofísaria

g) agenesia lumbosacra (desarrollo defectuoso o falta de partes de las vértebras lumbosacras)

(i) vértebra ausente

(ii) hemivértebra

(iii) defectos del arco vertebral

2. Espina bífida oculta

a) simple

b) asociada con:

(i) médula anclada (tethered cord)

(ii) diastematomielia

(iii) lipomas lumbosacros

(iv) tumor dermoide

3. Malformación de las raíces lumbares

4. Estenosis congénita del canal

5. Espondilolisis/espondilolistesis

II.- ANOMALÍAS DEL CRECIMIENTO.

1. Enfermedad de Scheuermann

2. Vértebra plana de Calvé

III.- CAUSAS TUMORALES.

1. Extradurales

a) primarias

(i) linfoma primario (raro)

(ii) cordoma

(iii) osteoma osteoide

(iv) osteoblastomas

(v) quiste óseo aneurismático

(vi) hemangioma vertebral

(vii) neurofibroma

(viii) mieloma múltiple

(ix) osteocondroma

(x) condrosarcoma

(xi) sarcoma de Ewing

(xii) plasmocitoma

(xiii) tumor de células gigantes

a) metastásicos (secundarios)

(i) linfoma secundario (más frecuente)

(ii) pulmón

(iii) mamas

(iv) próstata

(v) carcinoma grastrointestinal

(vi) tumore renales

(vii) tiroides

2.- Intradurales

a) extramedular

(i) primarios

. meningiomas

. neurofibromas

. schwannomas

. ependimoma del fillum terminale

. paraganglioma

. tumores de inclusión

- lipomas

- teratomas

- tumor epidermoide (colesteatoma)

- tumor dermoide

- quistes neuroentéricos

(ii) metástasis

b) intramedulares

(i) primarios

. astrocitoma

. ependimoma

. hemangioblastoma

. oligodendroglioma

. subependimoma

. ganglioglioma

. tumores de inclusión

- lipoma

- teratoma

- tumor epidemoide (colesteatoma)

- tumor dermoide

- quistes neuroentéricos

IV.- CAUSAS TRAUMÁTICAS

1. Fractura-luxación vertebral (causa aguda muy frecuente)

a) fractura del cuerpo

b) fractura del pedículo

c) fractura/subluxación facetaria

d) fractura de la apófisis transversa

e) fractura de la apófisis espinosa

2. Esguinces, torceduras y desajustes

3. Iatrogénicas

a) por punción lumbar

b) después de una fusión ósea posterior

c) por quimionucleolisis

d) daño radicular durante una cirugía espinal

V.- CAUSAS MECÁNICAS

1. Condición músculo-esquelética pobre (postura y tono muscular)

2. Hiperlordosis en:

a) ancianos

b) jóvenes con articulaciones hipermóviles

c) obesos

VI.- CAUSAS INFLAMATORIAS

1. Infecciosas

a) discitis

b) osteomielitis

c) absceso epidural espinal

d) espondilitis brucelar

e) espondilitis estafilocóccica

f) tuberculosis espinal

(i) hernia de absceso tuberculoso intradiscal

(ii) tuberculosis vertebral (mal de Pott)

g) infecciones granulomatosas no tuberculosas

h) micobacterias

i) enfermedad de Lyme

j) herpes Zoster (hay compromiso de los dermatomas lumbosacros en el 10-15% de los casos)

k) SIDA

2. No infecciosas

a) enfermedad de Reiter

b) artritis reumatoidea

c) fibromialgia

d) artritis de Marie-Strumpell/artritis anquilopoyética/espondilitis anquilosante/columna de bambú

e) lupus eritematoso sistémico

f) aracnoiditis

g) radiculitis

h) pseudorradiculopatía de la bursitis trocantérica

i) neuritis ciática verdadera

j) artropatía psoriásica

VII.- CAUSAS DEGENERATIVAS

1. Espondilosis (degeneración del disco asociada a un cambio reactivo de los cuerpos vertebrales adyacentes y del ligamento vertebral común posterior con formación de barras espondilóticas).

2. Osteoartritis/espondilitis (cambios degenerativos en los cartílagos articulares resultando en la afectación de las carillas articulares).

3. Osteoporosis.

VIII.-CAUSAS METABÓLICAS

1. Osteoporosis

a) por desuso

b) relacionada con la dieta

(i) deficiencia de calcio

(ii) deficiencia de proteínas

(iii) deficiencia de vitamina C

(iv) anorexia nerviosa

(v) alcoholismo

c) drogas

(i) heparina

(ii) metotrexate

(iii) etanol

d) idiopático

e) trastornos genéticos

(i) osteogénesis imperfecta

(ii) hemocistinuria

f) enfermedades crónicas

(iii) artritis reumatoidea juvenil

(iv) sarcoidosis

(v) cirrosis hepática

(vi) acidosis tubular renal

(vii) neoplasias

- mieloma múltiple

- linfoma

- leucemia

f) patologías endocrinas

(i) adenoma hipersecretor de ACTH

(ii) glándulas suprarrenales

- tumor

- hiperplasia

- iatrogenia

(iii) ovario

- deficiencia de estrógeno

. postmenopáusica

. genética

. ooforectomía

(iv) testículo

- deficiencia de tetosterona

. genética

. castración

.¿ edad?

2 .Enfermedad ósea de Paget

IX.- CAUSAS VASCULARES

1. Oclusión trombótica de la aorta abdominal (síndrome de

Leriche)

2. Aneurisma (disecante)de la aorta abdominal

3. Vasculopatías periféricas

a) trombosis venosa profunda

b) insuficiencia arterial en miembros inferiores

c) várices en miembros inferiores

4. Malformación arteriovenosa espinal

5. Aneurisma espinal

6. Hematoma epidural lumbosacro

7. Varicosidades epidurales

X.- CONDICIONES PERIFÉRICAS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON LA RADICULOPATÍA

1. Lesión proximal del plexo sacro confundida con

radiculopatía S1

2. Síndrome del músculo piramidal o piriforme confundido con radiculopatía S1

3. Neuralgia del crural

4. Neuralgia del femorocutáneo

5. Neuropatía periférica por atrapamiento del nervio peroné a nivel de la cabeza del hueso homónimo confundida con radiculopatía L5

6. Neuropatía femoral confundida con radiculopatía L4

7. Neuropatía diabética incluyendo la amiotrofia diabética

XI.- DOLOR REFERIDO

1. Causas extraespinales

a) aparato genitourinario

(i) causas renales

- peilonefrítis por sepsis urinaria

- renolitiasis (cólico nefrítico)

- tumor renal

- trauma renal

(ii) causas ginecológicas

- endometriosis (la gran simuladora)

- endometritis

- tumor

- inflamación pélvica

- congestión pélvica

- tensión perimenstrual

(iii) hernia inguinal, sobre todo cuando se incarcela

b) aparato digestivo

(i) úlcera duodenal perforada de la pared posterior

(ii) apendicitis

(iii) neoplasia intraabdominal

(iv) colecistitis

(v) pancreatitis

c) aparato cardiovascular

(i) aneurisma disecante de la aorta abdominal

(ii) isquemia

d) sistema osteomioarticular

(i) síndrome de la articulación sacroilíaca

(ii) artropatía coxofemoral de los ancianos

2. Causas espinales

a) síndrome facetario

b) síndrome de Maigne

c) síndrome miofascial

XII.- CAUSAS TÓXICAS

1. Intoxicación por metales pesados

2.Fluorosis

XIII.- PATOLOGÍAS MULTIFACTORIALES QUE PUEDEN CURSAR CON RADICULOPATÍA CIÁTICA

1. Espondilolisis/espondilolistesis

a)anomalías del desarrollo

b) adquiridas

(i) traumáticas

- fracturas agudas

- fracturas por estrés/fracturas por fatiga

(ii) degenerativas

(iii) iatrogénicas

- postlaminectomía con facetectomía parcial o completa

- postdiscectomía y facetectomía parcial

- espondilolisis y herniación discal recurrente postdiscectomía

- espondilolisis postfusión

(iv) patológica

- por patología localizada

. sepsis a nivel del cuerpo vertebral

. tumor a nivel del cuerpo vertebral

- por patologías óseas generalizadas

. artrogriposis

. enfermedad de Albers-Schonberg (osteopetrosis)

. sífilis

3. Estenosis espinal

a) primaria

(i) congénita (estenosis presente en el momento de nacimiento como parte del cuadro malformativo congénito)

- disrrafismo espinal

- ausencia de segmentación vertebral

- estenosis intermitente/síndrome de d’Anquin

(ii) anomalías del desarrollo

- por errores del crecimiento óseo durante el desarrollo intrauterino

. acondroplasia

. enfermedad de Morquio

. exositosis múltiple hereditaria (osteopetrosis)

- idiopáticas

. con hipetrofia ósea del arco vertebral

. en ausencia de esta hipertrofia (rara):

factores adicionales como los cambios

degenerativos y el engrosamiento del ligamento amarillo pueden aumentar la estenosis

b) secundaria (se trata de pacientes con signos y síntomas de estenosis pero con dimensiones normales del canal vertebral original)

(i) espondilolistesis (puede tener predisposición genética)

(ii) fibrosis epidural (formación ósea reactiva postquirúrgica)

- postfusión vertebral con implantes óseos posteriores

. a nivel de la fusión

. a un nivel adyacente a la fusión

- postdiscectomía

. quirúrgicamente por el abordaje interlaminar

. postquimionucleolisis

- postlaminectomía

- luxación vertebral postforaminectomía

(iii) postraumática

- postfractura

- postlesiones del sistema de ligamentos sin luxación ni estenosis inicial, pero años después sí por osteoporosis y trastornos circulatorios de las vértebras lesionadas

(iv) enfermedades óseas sistémicas

(v) enfermedades endocrinometabólicas

- enfermedad de Paget

- fluorosis

- osteoporosis

(vi) tumores

- primarios

- secundarios

(vii) inflamatorias

- infecciosas

- no infecciosas

c) Síndrome miofascial

(i) traumas

- colisiones con hiperextensión e hiperflexión

- las desaceleraciones bruscas

- levantamiento inapropiado de objetos pesados

(ii) postquirúrgico (por mal manejo de los músculos paravertebrales durante la cirugía)

XIV.- OTRAS CAUSAS DE DOLOR DEL MIEMBRO INFERIOR

1. Tabes

2. Afecciones del tálamo óptico pueden producir dolores centrales de tipo ciático

3. Simpatalgias en heridas del miembro inferior (causalgias)

4. Metatarsalgia de Morton

5. Tarsalgias

6. Aquileodinias (dependientes de bursitis y miositis o exostosis)

7. Pseudociática miálgica de Alexander (mialgia glútea)

8. Síndrome de Guillain-Barré

9. Siringomielia

XV.- CAUSAS IDIOPÁTICAS

1. Escoliosis lumbar idiopática

XVI.- CAUSAS PSICÓGENAS

Enfermedad psicosomática
Neurosis de renta (ganancia secundaria)

a) emocional

b) financiera

3. Cuadros de simulación

CIÁTICAS PLEXURALES

1. Sacroileítis

2. tumores pélvicos

a) útero

b) próstata

c) vejiga

d) recto

3. Endometriosis

4. Divertículo sigmoide

5. Aneurisma de la aorta abdominal o ramas ilíacas

6. Hematoma retroperitoneal

7. Hematomas espontáneos de los músculos psoas e

ilíaco

8. Causas obstétricas

a) embarazo

b) parto (trauma obstétrico)

9. Procesos inflamatorios retroperitoneales

10. Abscesos intrapsoas

11. Plexitis infecciosa por virus herpes Zoster o herpes

simple II

12. Las infecciones bacterianas de la cavidad

pélvica

13. Afectación vasculítica en el seno de la vasculitis

sistémica o vasculitis aislada

14. Plexopatía lumbosacra secundaria a megavejiga

obstructiva benigna por hiperplasia prostática

15. Plexopatía postradiación

16. Neuropatía hereditaria autosómico dominante

17. Complicación de la cirugía abdominopélvica

18. Doble fractura pélvica

CIÁTICAS TRONCULARES (afecta al tronco del nervio ciático)

Son causas locales. El diagnóstico se hace por la relación causa-efecto.

1.heridas penetrantes en la nalga o miembros inferiores por:

c) arma de fuego

d) arma blanca

2. inyecciones medicamentosas intramusculares:

a) mal aplicadas fuera del cuadrante superoexterno del glúteo

b) caústicas

3. metástasis a nivel de isquión

4. callos exuberantes de fractura del fémur mal consolidadas

5. fracturas desplazadas del fémur

6. endometriosis

ENFOQUE DESCRIPTIVO BREVE DE ALGUNAS PATOLOGÍAS QUE CAUSAN DOLOR DE LA ESPALDA BAJA Y CIÁTICA.

Anomalías congénitas del raquis lumbar

Las variaciones anatómicas de la columna vertebral son frecuentes, y aunque raramente constituyen por sí mismas la fuente del dolor y del desajuste funcional, pueden predisponer al individuo a complicaciones discogénicas y espondilíticas, y a una tensión excesiva a causa de las alteraciones de la mecánica, la alineación o el tamaño del conducto raquídeo.[51]

Con cierta frecuencia se observa en las radiografías de enfermos con ciática radicular la presencia en la región lumbosacra de vértebras anómalas; De Séze las ha hallado en el 16% de los casos.[59]

Las anomalías más habituales son:

1. vértebras transicionales (anomalías de la transición lumbosacra)

a) sacralización de L₅

b) lumbarización de S1 (la sexta vértebra lumbar)

c) síndrome de Bertolotti

(i) sacralización unilateral de L5 (hemisacralización)

(ii)lumbarización unilateral de S1 (hemilumbarización)

d) apofisomegalia transversa de L5

(i) apofisomegalia simple sin neartrosis

(ii) apofisomegalia con neartrosis

- articulación con la masa lateral del sacro (alerón sacro)

- fusión completa con la masa lateral del sacro

e) tropismo de las carillas articulares (carillas articulares asimétricas)

f) atresia interapofísaria

g) agenesia lumbosacra (desarrollo defectuoso o falta de partes de las vértebras lumbosacras)

(i) vértebra ausente

(ii) hemivértebra

(iii) defectos del arco vertebral

2. Espina bífida oculta

a) simple

b) asociada con:

(i) médula anclada (tethered cord)

(ii) diastematomielia

(iii) lipomas lumbosacros

(iv) tumor dermoide

Quiste espinal meníngeo

a) quistes extradurales

(i) quistes extradurales meníngeos que no emergen de la manga dural de las raíces nerviosas

(ii) quistes extradurales meníngeos que emergen de las raíces nerviosas

- quistes perineurales de Tarlov o divertículo de la raíz nerviosa

- quistes radiculares sacros de Schereiber

b) quistes meníngeos intradurales

(i) quistes aracnoideos intradurales

4. Malformación de las raíces lumbares

5. Estenosis congénita del canal

6. Espondilolisis/espondilolistesis

Las anomalías congénitas pueden presentarse aisladas o mezcladas entre sí, dando lugar a las más diversas combinaciones.

El problema que se plantea ante un caso dado consiste en saber si las anomalías que se observan en la radiografía son o no la causa de la ciática.[79]

La sacralización y la lumbarización raramente por sí mismas causan dolor, sin embargo, pueden producir sobrecarga funcional de la vértebra situada por encima. De Seze y Saloff han demostrado que el 90% de las lesiones discales observadas en caso de anomalías de transición, se localizan en el disco inmediatamente suprayacente: la hernia discal L4-L5 en el caso de la sacralización y la hernia discal L5-S1 cuando se trata de la lumbarización [18].

Hasta hace unos años se creía, que las hemisacralizaciones y las hemilumbarizaciones, especialmente si había contacto entre la megatransversa y el sacro o el ilíaco, daban lugar a un sufrimiento radicular, pues la raíz se veía obligada a discurrir por un estrecho desfiladero; a ello se le conocía por síndrome de Bertolotti. Se aconsejaba la resección de la apófisis transversa y la liberación de la raíz. Pronto se vio que estas intervenciones fracasaban a menudo y que en los casos con anomalías hemilaterales, la ciática se presentaba con frecuencia en el lado opuesto al de la anomalía. Por otra parte, la presencia de anomalías en un porcentaje de sujetos que no han sufrido jamás dolor lumbar hizo pensar que la existencia de una anomalía no significaba necesariamente que fuera la causa del síndrome clínico.[23]

Actualmente se ha llegado al siguiente concepto: Las anomalías de transición lumbosacra no son causa directa de ciática, más bien, pueden ser un factor predisponente en la presentación de una hernia discal en el disco inmediato superior de la vértebra anómala, a causa del trastorno estático o dinámico que producen en la región lumbosacra. En efecto, en largas series de casos con anomalías lumbosacras y ciáticas radicular se ha hallado una hernia en el disco inmediato superior a la anomalía.[18,79]

En cuanto a las neartrosis transversosacras o transversoilíacas, que tanto habían llamado la atención, se sabe actualmente que no son dolorosas o, cuando lo son, dan lugar a un dolor local y a un dolor referido glúteo y al muslo; el enfermo se queja de pesadez, de un dolorimiento profundo que puede distinguirse perfectamente de la afección radicular.

El tropismo de las carillas articulares es otra anomalía de transición lumbosacra, especialmente de la 5ta lumbar, en un lado están orientadas en un plano sagital y en el otro, en el frontal. Esto, igualmente, sobrecarga las articulaciones facetarias ya que añade un mayor estrés rotatorio y predispone a la artrosis facetaria [18].

Las agenesias lumbosacras que consiste en un desarrollo defectuoso o falta de partes de la vértebra lumbosacra pueden predisponer a las alteraciones de la mecánica, la alineación o el tamaño el conducto raquídeo.[18]

La espina bífida oculta es la ausencia congénita de la apófisis espinosa y una cantidad variable de la lámina. No hay exposición visible de las meninges o de los tejidos neurales.[58]

Puede haber falta de fusión de las láminas del arco neural de una o varias de las vértebras lumbares o del sacro. Ocasionalmente, la hipertricosis o hiperpigmentación de la zona sacra puede traicionar la afección, pero en la mayoría de los pacientes ésta permanece oculta hasta que la revelan los rayos x. Ocurre en el 20-30% de los norteamericanos, careciendo de importancia clínica.[51,58]

Puede ocasionalmente asociarse con la diastematolomielia, lipoma lumbosacro, tumor dermoides o médula anclada. Cuando se hace sintomático, gracias a cualquiera de las condiciones asociadas, el cuadro clínico es el del síndrome de la médula anclada (Tethered Cord Syndrome).[58]

Quistes espinales meníngeos

a) quistes extradurales

(i) quistes extradurales meníngeos que no emergen de la manga dural de las raíces nerviosas

(ii) quistes extradurales meníngeos que emergen de las raíces nerviosas

-quistes perineurales de Tarlov

o divertículo de la raíz nerviosa

-quistes radiculares sacros de

Shereiber

b) quistes meníngeos intradurales

(i) quistes aracnoideos

Esto quistes meníngeos espinales pueden ser asintomáticos constituyendo un hallazgo incidental. Pueden causar radiculopatía por presión sobre la raíz nerviosa adyacente (pueden o no causar síntomas dependientes de la raíz nerviosa de la que emergen). El complejo sintomático depende del tamaño del quiste y su proximidad a la raíz nerviosa o médula espinal.

Los quistes extradurales lumbares que no emergen de la manga dural de las raíces nerviosas pueden cursar con dolor lumbar y radiculopatía y se encuentran en la región sacra, pudiendo cursar con trastornos esfínterianos.

Los quistes extradurales que emergen de la raíz nerviosa generalmente son múltiples ocurriendo a nivel de la raíz dorsal(posterior), pero son más prominentes y sintomáticos a nivel del sacro. Generalmente son asintomáticos pero las lesiones sacras pueden causar ciática y/o trastornos esfinterianos.

Los quistes meníngeos intradurales (quistes aracnoideos) pueden ser también múltiples y asintomáticos. Son más frecuentes a lo largo del espacio subaracnoideo posterior. Se atribuyen a la proliferación de las trabéculas aracnoideas. [79]

Estenosis primaria del canal.

a) congénita (estenosis presente en el momento de nacimiento como parte del cuadro malformativo congénito)

- disrrafismo espinal

- ausencia de segmentación vertebral

- estenosis intermitente/síndrome de d’Anquin

b) anomalías del desarrollo

- por errores del crecimiento óseo durante el desarrollo intrauterino

. acondroplasia

. enfermedad de Morquio

. exositotis múltiple hereditaria/osteopetrósis

- idiopáticas

. con hipetrofia ósea del arco vertebral

. en ausencia de esta hipertrófia (condición rara).

Factores adicionales como los cambios degenerativos y el engrosamiento del ligamento amarillo pueden aumentar la estenosis.

Disrrafismo espinal. Los síntomas y signos no solo son causados por la estenosis per se sino también por la mielodisplasia y otras condiciones patológicas tales como el lipoma[80].

Ausencia de segmentación vertebral. Esta entidad ocurre a menudo en combinación con la hipoplasia de las articulariones facetarias y sinostosis de la lámina o apófisis espinosa.

Estenosis intermitente o síndrome de d’Anquin. En esta entidad, el proceso espinoso de S1 está ausente y la lámina de S1 tiene un gran defecto en la porción central. Un pedazo de hueso probablemente un proceso espinoso hipoplásico puede estar presente en este defecto. La elongación del proceso espinoso de L5 en forma de gancho hacia abajo puede ejercer un efecto compresivo sobre el pedazo de hueso rudimentario, para disminuir el diámetro mediosagital del canal vertebral, causando dolor en los miembros inferiores en la estación de pie o durante la deambulación pero desaparece al sentarse gracias al alivio de la compresión.

Acondroplásia. Los centros de osificación del cuerpo vertebral se fusionan prematuramente con los centros de osificación de los arcos vertebrales, resultando en pedículos cortos que llevan a un canal estrecho. Después del nacimiento la estrechez del canal aumenta con arcos vertebrales gruesos producto de una aposición ósea perióstica excesiva. Después, factores adicionales como el abombamiento discal y la reacción osteofitaria, a nivel de margen posterior del cuerpo vertebral, pueden causar un aumento de la estrechez. La cifosis resultante de la deformidad en cuña de los cuerpos vertebrales, contribuye a aumentar el déficit neurológico.

La estenosis producto de la acondroplasia puede subdividirse en 3 grupos:

1. estenosis del canal cervical superior en combinación con un foramen magno estrecho e invaginación del odontoides resultando en muerte temprana a veces, poco tiempo después del nacimiento.

2. estenosis a distintos niveles de la columna cervical, torácica y/o lumbar.

3. estenosis en el área toracolumbar o lumbar.

Por esta amplia gama de variedades, los síntomas pueden ocurrir hacia los 10 años o, al otro lado de la escala, en mayores de 40 años. Sin embargo en la mayoría de los pacientes los síntomas se desarrollan durante la tercera década.

Verbiest plantea que un gran porcentaje de estos pacientes encaran el peligro de ser parapléjicos. Se han encontrado déficit neurológicos en enanos acondroplásicos aparentemente asintomático al realizar un examen físico neurológico cuidadoso y meticuloso. Por tanto, los pacientes no deben ser sometidos a cirugía descompresiva precipitadamente sin hacer previamente estos exámenes neurológicos y radiológicos de otras regiones más allá del segmento vertebral sospechoso. La descompresión del área estenótica debe acompañarse de una corrección de la deformidad en cifosis si esta existiese[80].

Enfermedad de Morquio.

En el cuerpo hay un proceso continuo de transformación, degradación y reemplazo de materiales. Los niños con la enfermedad de Morquio, tienen una enzima alterada, que es esencial para degradar el mucopolisacárido denominado Sulfato de Queratán. (Las enzimas son proteínas necesarias para que sucedan las reacciones en los organismos vivos). El queratán incompletamente degradado no puede ser empleado en el adecuado desarrollo de los huesos y el cartílago y se deposita en las células del cuerpo causando un daño progresivo. Los niños pueden mostrar manifestaciones de la enfermedad, que se agravan a medida que se dañan más células[81].

La forma usual de la enfermedad de Morquio, conocida como la MPS IVA, es importante distinguirla de la forma B; mucho más rara y causada por la deficiencia de una enzima diferente. Los afectados por la forma B tienen problemas similares, pero generalmente más leves[81].

La entidad ocurre en la mayoría de los casos con una deformidad vertebral severa progresiva tales como la inestabilidad atlanto- occipital y la hipoplasia odontoidea. Estas deformidades causan muertes tempranas o al menos déficit neurológicos severos tales como la cuadriparesia. Cuando la estenosis se desarrolla en la región lumbar contribuye a una mejor situación porque no es un problema que peligre inmediatamente la vida del paciente[80].

Exositosis múltiple hereditaria.

En esta entidad una exositosis particular puede causar estenosis lumbar.

La espondilolisis consiste en un defecto óseo en la pars interarticularis que es un segmento próximo a la unión del pedículo con la lámina. La espondilolisis se produce a nivel de las zonas lumbares inferiores y se basa probablemente en alguna anormalidad genética. El defecto se visualiza mejor en proyección oblicua. En algunos individuos, es unilateral; en estas circunstancias se relaciona con una o múltiples lesiones. En la forma usual bilateral, el cuerpo vertebral, el pedículo y la carilla articular superior se pueden mover hacia delante, dejando los otros elementos atrás. Este último trastorno, conocido con el término espondilolistesis, puede ocasionar pocas dificultades al principio, pero habitualmente da lugar a síntomas en fases más avanzadas de la vida.

La espondilolistesis puede dar lugar a tres tipos de dolor:

1. dolor lumbosacro local

2. dolores referidos a los miembros inferiores, no radiculares

3. ciática radicular

La ciática puede ser producida por dos mecanismos: por la distensión de las raíces en el peldaño de la vértebra fija formada por debajo de la vértebra listésica, y por la presencia de una hernia discal asociada. Se sospechará esta última cuando exista una ciática unilateral y netamente monorradicular[51].

CAUSAS TUMORALES.

1.- Extradurales

a) primarias

(i) linfoma primario (raro)

(ii) cordoma

(iii) osteoma osteoide

(iv) osteoblastomas

(v) quiste óseo aneurismático

(vi) hemangioma vertebral

(vii) neurofibroma

(viii) mieloma múltiple

(ix) osteocondroma

(x) condrosarcoma

(xi) sarcoma de Ewing

(xii) plasmocitoma

(xiii) tumor de células gigantes

b) metastásicos (secundarios)

(i) linfoma secundario (más frecuente)

(ii) pulmón

(iii) mamas

(iv) próstata

(v) carcinoma gastrointestinal

(vi) tumores renales

(vii) tiroides

2.- Intradurales

h) extramedular

(i) primarios

. meningiomas

. neurofibromas

. schwannomas

. ependimoma del fillum terminale

. paraganglioma

. tumores de inclusión

- lipomas

- teratomas

- tumor epidermoide (colesteatoma)

- tumor dermoide

- quistes neuroentéricos

(iii) metástasis

intramedulares

(ii) primarios

. astrocitoma

. ependimoma

. hemangioblastoma

. oligodendroglioma

. subependimoma

. ganglioglioma

. tumores de inclusión

- lipoma

- teratoma

- tumor epidemoide (colesteatoma)

- tumor dermoide

quistes neuroentéricos

Los tumores intrarraquídeos clínicamente producen 3 síndromes:

1. – síndrome siringomiélico

2. – síndrome sensitivo motor de tractos espinales

3. síndrome doloroso radículo-espinal.

El tercer síndrome alberga una gran importancia en nuestro descarte nosológico, caracterizándose por:

- Triada de Dejerine (dolor a la tos, al estornudo y a la defecación)

- Dolor radicular, cortante o sordo, con dolores agudos que se intensifican con los esfuerzos antes mencionados.

- Alteraciones sensitivas segmentarias (parestesias, percepciones defectuosas de pinchazos y tacto). Las alteraciones segmentarias sensitivas preceden a los signos de compresión medular durante meses o años sí la lesión es benigna

- Alteraciones Motoras (calambres, atrofia, fasciculaciones disminuidas de los reflejos osteotendinosos).

- Dolor vertebral

- Dolor a la presión de las apófisis espinosas.

Para determinar el nivel de la lesión son de más ayuda la localización del dolor radicular y la parálisis artrófica que el nivel superior de la hipoalgesia.

Las lesiones tumorales topográficamente localizadas a nivel o por encima de la cola de caballo pueden constituir razón de confusión diagnóstica con el síndrome de cola de caballo secundario a una hernia discal lumbar si cursa con trastornos esfinterianos y dolor de la espalda. Entre estas localizaciones topográficas presentamos por su importancia los siguientes síndromes especiales:

Tumor medular dorsal (torácia) inferior o lumbar alto

Insertar pedro pons )

Ciática por quistes radiculares sacros.

La patología de los divertículos de la aracnoides espinal es conocida y divulgada a partir de los trabajos de Tarlov, Schreiber, Naddad, Schurr; en nuestro servicio se ha observado uno de los primero casos europeos, por Sales, Espadaler y Solé-Llenas.

La clínica de los quistes extradurales y perirradiculares se limita a la presencia de ciática radicular, en un lado o en ambas extremidades; es frecuente la abolición del reflejo aquiliano y la comprobación de una zona de hipestesia e hipalgesia dispuesta en las zonas correspondientes a L₅, S₁, S₂ , pueden existir trastornos esfinterianos y coccigodinia. La punción lumbar da salida a un líquido transparente con ligero aumento de albúmina, reacción positiva a las globulinas y pleocitosis discreta.

Ciertos datos orientan a la presunción de esta variedad de ciática cuya duración se cifra en meses o años. En la mitad de casos los síntomas sobrevienen tras de un esfuerzo o traumatismo; la presentación de paroxismos ajenos a todo esfuerzo y en especial al aumento del dolor durante la estación bípeda prolongada y su disminución con la posición de Trendelenburg son características. La percusión del hueso sacro despierta dolor.

Pero todo ello no permite asegurar el diagnóstico; éste se basa en los datos que proporciona la radiografía. La directa del hueso sacro no demuestra nada definitivo; a lo sumo alguna erosión o área descalcificada. La mielografía es indispensable para demostrar la lesión; la inyección de aceite yodado en la región lumbar, con Lipiodol F. O Discolipiodol, debe ser seguida de una radiografía inmediata y otra a las 24 ó 48 horas. En este intervalo es frecuente que las algias de las extremidades aumenten sobremanera. En la radiografía practicada a las 24-48 horas se advierte, además del líquido de contraste adaptándose a la forma del fondo de saco dural, una, una imagen opaca redondeada, situada más abajo y unida a veces por un trazo linear de sustancia opaca a la primera; esta segunda imagen corresponde al quiste (fig. 553).

Los quistes radiculares sacros pueden ser asintomáticos, no causar molestia alguna y ser motivo de hallazgo causal en el curso de una exploración radiográfica del espacio subaracnoideo.

Anatomía patológica.- Deben distinguirse dos variedades de quistes radiculares intrasacros:

1. El quiste extradural de Schreiber formado por un divertículo de la aracnoides; está constituido por una túnica fibrosa, tapizada en su cara interna por elementos epiteliales monoestratificados y en su parte más externa por una lámina conjuntiva muy vascularizada. El proceso consiste en un divertículo de la aracnoides en forma de cono que se hernia a través de una solución de continuidad de la duramadre (fig. 554)

2. Debe distinguirse este divertículo extradural de Schreiber de los quistes perineurales de Tarlov, menos frecuentes y de tamaño menor; éstos se localizan en la unión de la raíz posterior y el ganglio raquídeo, desarrollados entre el endoneuro y el perineuro con un contenido de fibras nerviosas y células ganglionares (fig.554).

El tratamiento consiste en la abertura del quiste meníngeo y extirpación del saco que le rodea; la eficacia del tratamiento de esta variedad de ciática quirúrgica es total e inmediata.

Ciáticas plexulares.

Las raíces ciáticas pueden afectarse a nivel del plexo lumbosacro antes de que tenga lugar su reunión para formar el tronco ciático. La frecuencia con que esto ocurre es muy pequeña; se estima que las ciáticas plexulares y las tronculares reunidas no representan más que el 5% del total de las ciáticas.

Las ciáticas plexulares presentan los siguientes caracteres:

1. Son polirradiculares; es totalmente excepcional que se afecte una sola raíz.

2. Los síntomas deficitarios o paralizantes son siempre importantes, lo que no es más que una consecuencia de la afectación de varias raíces.

3. Los fenómenos neurovegetativos, edema retromaleolar y aumento o disminución del flujo sanguíneo en el miembro afectado son muy frecuentes, probablemente debido a que las ramas del simpático lumbar ya se han unido a las raíces a nivel del plexo.

4. Faltan los signos vertebrales de irritación radicular (signos de Naffziger y Neri); tan sólo el signo de Laségue es positivo en algunos casos.

Las causas más frecuentes de ciática plexular son:

a) sacroilitis.- el dolor sacroilíaco es habitualmente referido a la cara posterior del muslo sobre el territorio de SII; este dolor referido, que aparece en la mayoría de sacroilitis, no debe ser confundido con una verdadera ciática. Pero, además, en algunos casos de sacroilitis melitocócia, se observan verdaderas ciáticas en forma de dolores irradiados en anchas bandas a la extremidad inferior correspondiente, acompañados de síntomas neurológicos importantes, tales como abolición del reflejo rotuliano o aquiliano y banda de anestesia o hiperestesia. Se cree que en estos casos las ramas del plexo lumbosacro son irritadas a su paso por delante de la articulación enferma.

b) Neoplasias pelvianas.- El cáncer del útero, de la próstata y otras neoplasias pelvianas pueden dar lugar a la invasión blastomatosa del plexo lumbosacro por contigüidad, lo cual provoca ciáticas plexulares de especial gravedad y persistencia que requieren a menudo la morfina. Todo lo dicho respecto a las ciáticas por neoplasias vertebrales es aplicable a esos casos; insistimos solamente en que la negatividad de las radiografías de la pelvis y región lumbar no tiene ningún valor en contra del diagnóstico.

c) Ciática gravídica u obstétrica.- Durante el embarazo puede producirse una hernia discal, con la correspondiente ciática radicular. Parece que durante el embarazo y el puerperio se producen con más frecuencia las raras hernias discales masivas.

Pero lo que es peculiar del embarazo es la ciática plexular, que puede aparecer de manera progresiva durante los últimos meses de la gestación o de manera brusca en el momento del parto. La cabeza del feto comprime la raíz LV y parte de la raíz LIV contra el estrecho superior de la pelvis. La afectación de estas dos raíces da lugar a una parálisis de los músculos anteroexternos de la pierna, con caída del pie. Se dice que por lo común el pronóstico es favorable y que estas ciáticas remiten a las pocas semanas.

Tumores vertebrales primarios.

El mieloma múltiple constituye el tumor maligno más frecuente de las vértebras. Esta neoplasia invade y reemplaza al hueso trabecular y, a menudo, es causa de dolor lumbar. Ocurre frecuentemente en varones después de los 40 años. Los estudios indican aumento del nivel sérico de globulinas con inversión de la relación albúmina-globulina, y una onda M con un pico de gamma en la electroforesis sérica[21].

El osteoma osteoide, es un tumor vertebral que puede causar dolor lumbar severo. Especialmente es del tamaño de un guisante o chicharo y presenta predilección por el pedículo o lámina de la vértebra. Paradójicamente el dolor es aliviado por la aspirina.

El hemangioma es un tumor vertebral que puede causar dolor lumbar y compresión medulorradicular.

Tumores metastásicos.

Los tumores metastásicos son extremadamente comunes en la columna vertebral por el rico drenaje venoso de los cuerpos vertebrales, especialmente proveniente del plexo venoso vertebral. Los sitios primarios más comunes de las metástasis espinales son la próstata en el hombre, las mamas en la mujer, riñones, pulmones, tiroides, estómago y útero.

No es raro que un cáncer de la columna vertebral o del sacro, habitualmente metastásico, inicie sus manifestaciones clínicas por una ciática monorradicular o polirradicular. Estas manifestaciones se caracterizan por la intensidad y violencia del dolor que persiste o aumenta durante el reposo nocturno y requiere a menudo la morfina. Se sospecharán, en particular, las metástasis cancerosas cuando este cuadro se presenta en una persona de edad avanzada, y todavía más si antes fue intervenida de cáncer.

El dolor, generalmente, precede la evidencia radiográfica de tumores metastásicos, por lo que no siempre hay signos radiográficos en los comienzos de la enfermedad. En el momento en que la lesión metatásica es visible en el cuerpo vertebral en la radiografía, el tumor habría reemplazado alrededor del 25 al 30% del contenido óseo de la vértebra. Radiológicamente, los tumores metastásicos pueden ser osteolíticos u osteoblásticos. Cuando aparecen los signos radiográficos, asumen generalmente la forma de lesiones osteolíticos. Los tumores primarios pulmonares, renales y tiroideos que metastizan la columna vertebral son generalmente osteolíticas. El cáncer de mamas puede ser osteolítico u osteoblástico. El tumor metastásico osteoblástico más frecuente es el cáncer prostático. En las fases más avanzada de la enfermedad los cuerpos vertebrales muestran aumento de la densidad ósea comparada con otras partes de la columna vertebral.

La gammagrafía ósea es sumamente valioso para traer a la luz “puntos calientes” que indican zonas de destrucción ósea asociadas a la enfermedad neoplásica.

Ciáticas por tumores intraespinales.

Los tumores intraespinales constituyen una de las lesiones que hay que tener más presentes en el diagnóstico diferencial de la ciática por hernia discal. Del 4 al 5% de los casos intervenidos por hernia discal presentaban un tumor intraespinal antes del desarrollo de los medios imagenelógicos potentes que tenemos en la actualidad.

Se han clasificado en intradurales intramedulares, extramedulares intradurales y extramedulares extradurales.

Desde el punto de vista de la ciática, los más interesantes son los extramedulares intradurales, que representan el 65% de los tumores intraespinales. Su forma más frecuente es el neurinoma (schwannoma). Se origina de las células de Schwann[82].

Los neurofibromas, además de las células de Schwann, se originan de las células perinuerales y los fibroblastos. Se asocian con la neurofibromatosis múltiple (Enfermedad de von Recklinghausen).

Los meniogiomas se originan de la capa de las células aracnoideas, cerca de la raíz nerviosa creciendo lateralmente. Se pueden originar también de los fibroblastos de la piamadre o de la duramadre.

Los ependimomas del fillum terminale: se originan en la porción intradural proximal del fillum terminale. Su forma histológica más frecuente es la mixopapilar. Se pueden tener también en el fillum terminale lesiones tumorales como oligodendrogliomas, paraganglioglioma (se origina de las crestas neurales; emerge del fillum terminale o cola de caballo, es benigno) y astrocitomas.

Otros tumores intradurales extramedulares son los tumores dermoides, epidermoides, lipomas, teratomas y quistes neuroentéricos. Son tumores y quistes de inclusión que resultan de trastornos embriogénicos[82].

Los tumores extramedulares intradurales son de gran interés porque, asentados en una raíz nerviosa, pueden dar lugar a un síndrome monorradicular neto y violentísimo, pero sujeto a remisiones espontáneas, en el que faltan durante largo tiempo los trastornos de esfínteres.

En general el diagnóstico es muy difícil en la fase radicular de los neurinomas. En la fase compresiva, el diagnóstico se basa en los signos clínicos y radioscópicos de las compresiones medulares[59].

Los tumores intramedulares están representados generalmente por los gliomas y las malformaciones vasculares. Estos tumores producen marcados signos y síntomas neurológicos presentándose con debilidad muscular y pérdida de la sensibilidad además del dolor lumbar[21].

En los tumores extramedulares los dolores y la rigidez de la espalda preceden a los signos de la lesión de la médula espinal/cola de caballo. Por la clínica es difícil distinguir un tumor extramedular intradural de un tumor intramedular. La prueba de Quenkensted es positiva, con bloqueo precoz del líquido cefalorraquídeo en los tumores extramedulares mientras que es generalmente negativa en los intramedulares. La disociación de la sensibilidad es más frecuente en los tumores intramedulares mientras que el dolor radicular constituye la regla de los tumores extramedulares[59].

CAUSAS TRAUMÁTICAS.

Los trastornos traumáticos constituyen una causa muy frecuente de dolor lumbar. En las lesiones agudas severas, el médico examinante debe evitar cuidadosamente todo ulterior daño. En las pruebas de motilidad, todos los movimientos deben ser mantenidos al mínimo, hasta haber establecido un diagnóstico aproximado e instituido las medidas adecuadas para el mejor cuidado del paciente. Si éste se queja de dolor en la espalda y no le es posible mover las piernas, puede estar fracturada la columna y comprimida la médula en su interior[51].

Fracturas vertebrales. Las fracturas del cuerpo vertebral lumbar son habitualmente el resultado de lesiones de flexión. Tal traumatismo puede ocurrir en una caída desde cierta altura (en cuyo caso muchas veces también resultan fracturados los calcáneos), o como consecuencia de accidentes automovilísticos u otras acciones violentas. Cuando las fracturas se producen con traumatismo mínimo (o de manera espontánea), cabe presumir que el hueso estaría debilitado por algún proceso patológico. La mayor parte de las veces, particularmente en individuos de edad avanzada, la osteoporosis es la causa de la lesión, pero hay muchas otras causas que pueden también producirla, entre las que figuran la osteomalacia, el hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, mieloma múltiple, carcinoma metastático y un buen número de afecciones locales. El espasmo de los músculos lumbares inferiores, la limitación de movimientos de la porción lumbar del raquis y el aspecto radiológico de la porción lumbar lesionada (con anormalidades neurológicas o sin ellas) constituyen la base del diagnóstico clínico. El dolor suele ser inmediato, aunque en ocasiones su aparición puede postergarse por varios días[51].

Las fracturas de las apófisis espinosas, que casi siempre van asociadas a desgarros de los músculos paravertebrales, ocasionan sensibilidad profunda en la sede de la lesión, espasmo muscular y limitación de todos los movimientos que tensan los músculos lumbares. Los hallazgos radiológicos confirman el diagnóstico. En algunas circunstancias, el desgarro de los músculos paravertebrales puede ir asociado a extensa hemorragia en el espacio retroperitoneal y shock profundo[51].

Esguinces, torceduras y desajustes. Los términos esguince, torceduras y desajustes lumbosacros se utilizan en forma un tanto vaga por la mayoría de los médicos y quizá ya no sea posible diferenciar entre ellos. Lo que en otro tiempo se consideraba un esguince o una torcedura sacroilíaca, hoy sabemos que se debe, en la mayor parte de los casos, a enfermedad de disco. Los autores prefieren el término “desajuste” o “torcedura” lumbar para las lesiones menores y autolimitadas que habitualmente se asocian a un esfuerzo para levantar un objeto muy pesado, una caída o una desaceleración brusca, como puede suceder en un accidente de automóvil. En ocasiones, estos síndromes son de naturaleza más crónica, lo que indicaría que factores posturales, musculares o artríticos pueden desempeñar un papel importante. La molestia de la torcedura lumbar por esfuerzo excesivo es a menudo severa, y el paciente a veces adopta posturas inusuales asociadas al espasmo de los músculos sacroespinales. El dolor está, por lo común, confinado a la parte inferior de la espalda y casi siempre es aliviado por el reposo. La causa más común es el esfuerzo por levantar objetos pesados con la columna vertebral en una posición de equilibrio mecánico imperfecto, como cuando se quiere levantar algo y girar el cuerpo al mismo tiempo. Los movimientos bruscos inesperados son particularmente propensos a causar este tipo de lesiones[51].

El diagnóstico de las torceduras lumbosacras y sacroilíacas que constituyen una lesión de las diversas estructuras de la parte inferior de la espalda dependen de la descripción de la lesión y de la localización del dolor por el paciente, del hallazgo de sensibilidad localizada y el aumento del dolor cuando se someten a tensión las estructuras interesadas mediante maniobras apropiadas. El rápido alivio del dolor por el reposo y la relajación indica la existencia de una torcedura. La velocidad de recuperación depende del grado del daño, de enfermedad de disco preexistente, etc[51].

CAUSAS MECÁNICAS.

Condición músculo esquelética pobre y el dolor postural de la espalda .

Muchas personas esbeltas, asténicas y algunos individuos obesos de mediana edad tienen molestias o incomodidad en la espalda. El dolor persiste la mayor parte del tiempo e interfiere con su eficacia en el trabajo. El examen físico no da resultados dignos de nota, salvo una cierta flojera muscular e inadecuación postural. El dolor es generalizado y difuso en la región media e inferior de la espalda; característicamente, es aliviado por el reposo e inducido por el mantenimiento de una postura determinada durante un período prolongado. Las mujeres delgadas, tensas y activas suelen quejarse de dolor en el cuello y entre los omoplatos, que parece estar relacionado con la rigidez o tirantez de los músculos trapecios.

Muchachas y muchachos adolescentes se hallan sujetos a una forma oscura de afección epifisaria de la columna vertebral (enfermedad de Scheuermann) que, a lo largo de un período de dos o tres años, puede ocasionar dolor de espalda durante el ejercicio físico[23].

Hiperlordosis. Esta condición se ve generalmente en personas mayores, a menudo, obesas, en pacientes con una postura pobre, aunque también puede ocurrir en pacientes adultos jóvenes con articulaciones hipermóviles. La hiperlordosis estrecha el foramen intervertebral, y el receso lateral al hacer que la apófisis articular superior de la vértebra inferior ejerza un efecto de pinzamiento sobre la raíz nerviosa mientras que la apófisis articular inferior de la vértebra superior juega un papel similar repercutiendo en el canal central. Los pacientes dan una historia de dolor radicular severo durante la estación de pie que se alivia al sentarse o flexionar el tronco. Esto sucede porque el atrapamiento radicular se alivia cuando el paciente flexiona el tronco. La pérdida de peso y un programa de ejercicios abdominales ayudarían a aliviar los síntomas[23].

CAUSAS INFLAMATORIAS INFECCIOSAS.

Las espondilitis infecciosas pueden producir, y en ocasiones lo hacen precozmente, irritación radicular. Cuando la espondilitis se localiza en la región lumbar baja las raíces afectadas serán las del ciático.

La infección de la columna vertebral es habitualmente el resultado de la acción de organismos piógenos (estafilococos o bacilos coliformes) o de tuberculosis, los cuales a menudo son difíciles de distinguir sobre la base de las observaciones clínicas. Los pacientes con los dos tipos de infección se quejan de dolor en la espalda, de naturaleza aguda o crónica, que se exacerba con el movimiento pero que no se alivia con el reposo. El movimiento se hace limitado y hay sensibilidad sobre el raquis en los segmentos afectados y dolor con chasquidos de la columna, como sucede al andar sobre los talones. Habitualmente, estos pacientes son afebriles y no presentan leucocitosis. La velocidad de eritrosedimentación aparece generalmente elevada. Las radiografías muestran a veces estrechamiento de un espacio discal, con erosión y destrucción de las dos vértebras adyacentes. Puede estar presente una masa de tejido blando que indicaría un absceso, el cual, en el caso de la tuberculosis, drena espontáneamente en zonas muy alejadas de la columna vertebral[23,51].

Infecciones piógenas agudas. Estas infecciones generalmente se adquieren por vía hematógena desde un punto primario cualquiera de la economía. En los pacientes más jóvenes la puerta de entrada es usualmente el tracto respiratorio y el agente patógeno más frecuente es el estafilococo. En los pacientes de mayor edad, el tracto génito urinario se implica con frecuencia, especialmente después de procederes manipulativos urológicos, siendo su patógeno más probable el bacilo gram-negativo. Las heridas quirúrgicas infectadas en los pacientes de todas las edades pueden resultar en la formación de un absceso localizado o una sepsis generalizada. Ambos pueden contribuir al desarrollo de infecciones vertebrales piógenas[23,51,59].

La infección del espacio discal asociada con dolor severo de la espalda baja puede desarrollarse después de 1 a 8 semanas de la cirugía discal. Puede o no existir signos locales o sistémicos de infección presentándose en la escena clínica solo el dolor extremadamente severo de la espalda baja. La temperatura generalmente es normal y la única alteración del laboratorio existente puede ser la eritrosedimentación acelerada[23].

Especial mención merecen los abscesos epidurales espinales, que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Por lo común, esos abscesos se deben a estafilococos, y a veces a pseudomonas, que pueden ser introducidos por una aguja de punción lumbar contaminada o por la inyección de un fármaco. El síntoma principal es un dolor localizado que se presenta espontáneamente y es intensificado por la percusión y la presión en las apófisis espinosas vertebrales; el dolor va acompañado a veces de irradiación radicular. Una paraplejía fláccida de rápido desarrollo que aparece en un paciente febril debería indicar compresión de la médula espinal por un absceso epidural. Asimismo, la artritis reumatoide o una hemorragia (como sucede a veces en la terapéutica anticoagulante o en malformaciones vasculares) puede dar lugar a una forma no inflamatoria de compresión epidural aguda[23,51].

Infecciones crónicas. La osteomielitis crónica es otra causa discapacitante de la espalda baja. Esta infección es común generalmente en los países con alta incidencia de drogadicción. El uso de agujas no estériles en medios insalubres puede llevar a una septicemia aguda con su osteomielitis correspondiente. La brucela o la microbacteria son organismos patógenos que también pueden incursionar como causante de infecciones espinales crónicas[23].

La tuberculosis vertebral es todavía la mayor causa de dolor lumbar en los países subdesarrollados. En los países desarrollados debido al hacinamiento como problema urbano de la mayoría de estos países hay una reemergencia de la diseminación de enfermedades infecciosas entre las que aparece la tuberculosis. Otro factor responsable de la reaparición de la tuberculosis de los países desarrollados es el SIDA. La infección empieza en el área trabecular del cuerpo vertebral causando una reacción exudativa con marcada hiperemia y osteoporosis severa generalizada. El cuerpo vertebral se rinde fácilmente ante las fuerzas compresivas y se colapsa. A medida que progresa la infección, destruye la corteza epifisaria, el disco intervertebral y sus vértebras adyacentes. Ocasionalmente el tejido de granulación puede comprimir la médula espinal/cola de caballo para producir síntomas neurológicos. Producto de la infección se pueden formar abscesos que hacen un proceso de disección siguiendo los planos fasciales. Uno de estos abscesos relativamente frecuentes en la clínica es el absceso de psoas que puede drenar espontáneamente en la región inguinal. Además del dolor lumbar la tuberculosis vertebral cursa con síntomas y signos generales como la debilidad, anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebres vespertinas.

La espondilitis más importante como causa de ciática es el mal de Pott, el cual puede dar lugar a dos cuadros radiculares bien distintos:

1. El más frecuente consiste en un síndrome compresivo difuso de la cola de caballo, que se manifiesta por déficit motor de las extremidades inferiores, trastorno de esfínteres y radiculitis, generalmente polirradiculitis. Se debe a la aracnoiditis localizada que se desarrolla junto al foco espondilítico[59].

2. Mucho menos frecuente, pero de extraordinario interés para el diagnóstico diferencial con la hernia discal, es la hernia de un absceso tuberculoso intradiscal, el cual da lugar a una ciática monorradicular análoga a la que produce la hernia del núcleo pulposo. El diagnóstico se hará teniendo en cuenta todos los signos que hablan a favor del mal de Pott, como rigidez lumbar intensa con limitación de los movimientos en todos los sentidos, acentuada contractura muscular que no cede con el reposo en decúbito, alteración del estado general, febrícula, velocidad de sedimentación globular elevada y el antecedente de haber padecido algún proceso fímico. Debe saberse que la falta, en las imágenes radiológicas, de erosiones o lesiones destructivas de los cuerpos vertebrales no excluye totalmente el diagnóstico de tuberculosis si los demás signos clínicos hablan a favor de ella[59].

En la espondilitis brucelar no es raro observar radiculitis ciática, en general en relación con la reacción meningorradicular que acompaña a la mayoría de procesos espondilíticos. No obstante, estas ciáticas quedan muy en segundo plano ante la agudez del proceso espondilítico. Los mismos conceptos son aplicables a las espondilitis estafilocóccicas..

CAUSAS INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS.

Artritis de la columna.

La enfermedad artrítica de la columna vertebral adopta dos formas: espondilitis anquilosante (la más común) y artritis reumatoide.

La espondilitis anquilosante (llamada también artritis de Marie-Strümpel) afecta predominantemente a los varones jóvenes. Afecta primariamente a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. En los varones jóvenes, sin embargo, la disminución de la expansibilidad torácica causada por el compromiso de las articulaciones costovertebrales, generalmente antecede al cuadro sacroilíaco. La queja principal es el dolor, habitualmente centrado en la región lumbar, al menos en las fases precoces de la enfermedad. A menudo irradia a la parte posterior de los muslos y a las ingles. Al principio, los síntomas son vagos (impedimento, dolor y cansancio en la espalda) y el diagnóstico puede pasarse por alto durante muchos años. Aunque el dolor es recurrente, la limitación de movimientos es constante y progresiva, y con el transcurso del tiempo tiende a dominar el cuadro. Ya en los primeros estadios de la enfermedad, esa limitación de movimientos es experimentada como rigidez o envaramiento matinal o como creciente rigidez después de períodos de inactividad; estos rasgos pueden estar presentes mucho antes de que se manifiesten los cambios radiológicos. También pueden presentarse, precozmente en el curso de la enfermedad, una limitación de la expansión torácica, sensibilidad en el esternón y tendencia a la flexión de las caderas. Las manifestaciones radiológicas son, en primer lugar, la destrucción y subsiguiente obliteración de las articulaciones sacroilíacas, seguida por la formación de un puente óseo entre los cuerpos vertebrales, que produce el característico espinazo de bambú como lo llaman coloquialmente. Cuando esto acontece, el raquis entero queda inmovilizado y habitualmente el dolor remite, pero el paciente tiene escaso movimiento de la espalda y el cuello. Formas indiferenciables de la espondilitis anquilosante pueden acompañar también el síndrome de Reiter, la psoriasis y las enfermedades inflamatorias del intestino[51].

En ocasiones, la espondilitis anquilosante se complica por la presencia de lesiones vertebrales destructivas. Hay que sospechar esta complicación todas las veces que el dolor retorna después de un período de calma o se hace generalizado. No se conoce la causa de estas lesiones, pero podrían representar una respuesta a la falta de unión de fracturas con una producción excesiva de tejido inflamatorio fibroso. Rara vez dan lugar al hundimiento de un segmento vertebral y a compresión de la médula espinal. La espondilitis anquilosante de una naturaleza muy severa puede abarcar ambas caderas, acentuando considerablemente la deformidad e incapacitación de la espalda[51].

La espondiloartritis anquilosante produce ciática radicular con gran rareza. Lo habitual es que en esta enfermedad se presenten dolores referidos a la cara posterior de los muslos, que tienen su origen en la sacroilitis bilateral típica de esta enfermedad. Tales dolores no deben ser confundidos con las verdaderas ciáticas[51].

Artritis reumatoidea. Este proceso patológico afecta al tejido conectivo mesenquimatoso particularmente a las caderas y las articulaciones de las manos y puede causar dolor lumbar severo como resultado de la degeneración del disco intravertebral y del tejido conectivo. La artritis rematoidea ocurre 3 veces más en las mujeres que en los hombres, en el grupo etareo de 25 a 45 años. En los niños esta condición se conoce como la enfermedad de Still.

A diferencia de la espondilitis anquilosante la artritis rematoidea rara vez queda confinada a la columna vertebral. Debido a que afecta de manera importante a otras articulaciones el diagnóstico es relativamente fácil de establecer aunque en pacientes con enfermedad generalizada se puede pasar por alto el significativo compromiso de las uniones apofisarias cervicales y la articulación atlantoaxial para expresarse clínicamente en dolor, rigidez o envaramiento y la limitación de los movimientos en el cuello[23,51].

Fibromialgia.

La fibromialgia es una enfermedad crónica que ocasiona a quien la padece dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado. Hace años este proceso se reconocía con el nombre de fibrositis, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamación (la terminación -itis significa inflamación), por lo que se ha adoptado el nombre actual. La palabra fibromialgia significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). Es por este motivo una enfermedad reumática más entre las muchas existentes. El reumatólogo diagnostica la fibromialgia cuando encuentra en una persona determinada unas alteraciones que concuerdan con las que han sido recientemente fijadas por expertos para su diagnóstico. Se cree que los síntomas en esta enfermedad sean debidos a una disminución de las sustancias que habitualmente protegen a los seres humanos del dolor.

La fibromialgia es frecuente, ya que la padece entre el 1 y el 3% de la población. Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a otras enfermedades (fibromialgia concomitante). La fibromialgia ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud recientemente y hasta ahora no ha formado parte de las materias que se enseñaban en las Facultades de Medicina. Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo se haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría...). Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es más, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les argumenta que los análisis y las radiografías son normales. Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, sumadas al hecho de que, con frecuencia, no sea identificado el proceso patológico, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia ganan mucho si reciben una explicación detallada sobre la naturaleza de su proceso y así comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios pertinentes en su estilo de vida.

Etiopatogenia

Se han descrito casos de fibromialgia que comienzan después de procesos eventuales, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación conyugal o el divorcio, un problema con los hijos, entre otras. En otros casos aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus eritematoso...).

Estos agentes desencadenantes no parecen causar la enfermedad, sino que lo que probablemente hacen es despertarla en una persona que ya tiene una anomalía oculta en la regulación de su capacidad de respuesta a determinados estímulos.

Aunque aún no se sabe con certeza, es probable que una respuesta anormal a los factores que producen estrés desempeñe un papel muy importante en esta enfermedad. Los estudios médicos en la fibromialgia se han orientado a analizar si hay:

- lesiones en los músculos,

- alteraciones en el sistema inmunológico,

- anomalías psicológicas,

- problemas hormonales

- alteraciones en los mecanismos protectores del dolor.

Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia, niveles bajos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor (particularmente la serotonina). Están empezando a aparecer muchos datos prometedores pero aún bajo investigación.Los posibles mecanismos enmarcados en un ciclo vicioso implicados en la fibromialgia son:

La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como pueden ser la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, pero sí en el aumento de los síntomas.

Manifestaciones clínicas

Síntoma cardinal

El síntoma más importante de la fibromialgia es el dolor. La persona que busca la ayuda del médico suele decir "me duele todo". La localización del dolor es difuso, afectando una gran parte del cuerpo. En unas ocasiones el dolor ha comenzado de forma generalizada, y en otras en un área determinada como el cuello, el hombro, la columna lumbar...etc y desde ahí se ha extendido.

Carácter

El dolor de la fibromialgia se puede describir por quien lo padece como quemazón, molestia o desazón. A veces pueden presentarse espasmos musculares.

Factores exacerbantes

Con frecuencia los síntomas varían en relación con la hora del día, el nivel de actividad, los cambios climáticos, la falta de sueño o el estrés.

Síntomas acompañantes

En la fibromialgia, los compañeros de formula del dolor pueden ser la rigidez generalizada, sobre todo, al levantarse por las mañanas y la sensación de hinchazón mal delimitada en manos y pies. También pueden notarse hormigueos poco definidos que afectan, de forma difusa, sobre todo, a las manos.

Otra alteración característica de la fibromialgia es el cansancio que se mantiene durante casi todo el día. Las personas que padecen la fibromialgia tienen una mala tolerancia al esfuerzo físico. Se encuentran como si se les hubiera agotado el combustible("como si se les hubieran propinado una contudente paliza"). Este hecho condiciona que cualquier ejercicio de intensidad poco corriente, les ocasione dolor, haciendo que lo eviten. La consecuencia es que cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de tolerancia al ejercicio desciende aún más.

El 70% de los pacientes con fibromialgia se quejan de tener un sueño de pobre calidad ("me levanto más cansado de lo que me acuesto"), empeorando el dolor los días que duermen mal. Los investigadores encuentran que los pacientes con fibromialgia se duermen sin problema, pero su sueño al nivel profundo se ve interrumpido. Los registros electroencefalográficos están alterados en el sentido de que, en esta fase, se detectan unas ondas similares a las que mantienen la actividad alerta del cerebro. No se sabe si estas ondas están relacionadas con la causa de la enfermedad o si bien constituyen su consecuencia. Las personas con fibromialgia padecen, con mayor frecuencia que las sanas ansiedad y depresión, así como cefaleas, dolores menstruales, el llamado colon irritable, sequedad en la boca y trastornos de la circulación en las manos y los pies.

El impacto que la fibromialgia origina en la calidad de vida de quien la padece es muy variable de unas personas a otras.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de fibromialgia se hace en base a los síntomas señalados y los datos al examen físico. Para hacer el diagnóstico hay que experimentar, por lo menos, 3 meses de dolores diseminados por todo el cuerpo.

En la exploración física de la persona que padece fibromialgia, el médico identifica dolor a la presión en unos puntos determinados del cuerpo. Cuando los puntos dolorosos sobrepasan 11 de los 18 sensibles del cuerpo (propuestos por el American College of Rheumatoly))en una persona con dolor generalizado, se puede hacer el diagnóstico de fibromialgia. Otra alteración que se encuentra en la exploración de una persona con fibromialgia es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de pequeñas alteraciones en la regulación de los sistemas de irrigación sanguínea a la piel. Se está investigando de forma exhaustiva en todo el mundo para encontrar otros métodos de diagnóstico. Ya hay algunos resultados prometedores con algunos tests, pero por el momento ninguno es de aplicación a corto plazo.

Estudios complementarios

Los análisis y las radiografías en esta enfermedad son normales y sirven fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la fibromialgia. Los modernos métodos diagnósticos como la resonancia nuclear magnética o la tomografía computadorizada no son necesarios cuando el médico conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnóstico, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la fibromialgia.

Excepto con fines de investigación, tampoco son útiles estudios especiales del sueño.

Tratamiento

A pesar de que se puede conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia, en el momento actual no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad. Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son:

- el diagnóstico firme

- la explicación de la naturaleza de la enfermedad

- la educación para evitar los factores agravantes

- el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay

- el cambio de comportamiento

- el ejercicio físico

- el tratamiento con medidas locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos que aumenten la tolerancia al dolor.

Respecto del diagnóstico firme hay que señalar que el saber que se tiene esta enfermedad va a ahorrar una peregrinación en busca de diagnósticos o tratamientos, va a reducir la ansiedad que produce encontrarse mal sin saber por qué y va a ayudar a fijar objetivos concretos.

En cuanto a la naturaleza de la enfermedad hay que aclarar que la fibromialgia no tiene nada que ver con el cáncer, no destruye las articulaciones, y no ocasiona lesiones irreversibles ni deformidades. Es necesario evitar los factores que agravan los síntomas. En general si hay alteraciones al caminar (una pierna más corta que otra, calzado inadecuado,...) habrá que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para los que la musculatura de la persona en cuestión no está preparada.

La obesidad es un factor de sobrecarga músculotendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de peso en las personas obesas con fibromialgia. La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se asocian a esta enfermedad hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo es fundamental buscar la presencia de estos problemas y su tratamiento si existen, con la colaboración del psiquiatra.

Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No basta con ir a buscar los medicamentos al médico. Una actitud positiva ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos claves de la fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas, está en la raíz de la enfermedad. Por este motivo hay que procurar un cambio de mentalidad tanto en el enfermo como en los que le rodean, buscando un ambiente familiar relajado y libre de exigencias constantes. Es conveniente marcarse objetivos diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día más importancia de la que tienen...)

De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia, el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son, sin duda, las más eficaces. Es evidente que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir poco a poco. Pasear, caminar en un tapiz rodante o nadar en una piscina climatizada pueden servir para iniciar el entrenamiento físico.

Después es mejor el ejercicio en grupos formados en gimnasios o centros de rehabilitación, pero cualquiera vale siempre que no dañe a las articulaciones. Los masajes, los ejercicios de estiramiento muscular, el calor local y algunos tipos de electroterapia ("corrientes"), pueden ser eficaces de forma secundaria. Las inyecciones locales de los puntos dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de un masaje local, son de gran ayuda para los dolores localizados intensos.
Los calmantes o analgésicos pueden ayudar de forma puntual. La mayoría de los enfermos con fibromialgia los toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el único tratamiento. Hay un grupo de medicamentos, que actúan entre otros mecanismos de acción, aumentando los niveles de serotonina, y que mejoran los síntomas en un buen número de enfermos. En general son fármacos antidepresivos usados a dosis más bajas que las que son precisas en la depresión. En la fibromialgia aumentan el nivel de percepción del dolor, por lo que el estímulo ha de ser más intenso para producir el mismo dolor. Tardan en actuar 2 a 3 semanas, por lo que hay que tener un poco de paciencia. A veces sobre todo los primeros días de seguir estos tratamientos el paciente puede levantarse peor (como si le hubieran dado una paliza). Hay que aguantar un poco, ya que estos síntomas desaparecen solos. Una buena táctica puede ser empezar a tomarlos durante un fin de semana.

Pronóstico:

Respecto al pronóstico los estudios a largo plazo sobre fibromialgia han demostrado que se trata de una enfermedad crónica, pero los síntomas oscilan y varían en frecuencia e intensidad. El futuro respecto del tratamiento de esta enfermedad es esperanzador, ya que las investigaciones sobre fibromialgia están progresando con rapidez. Son especialmente relevantes los avances en el conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro cuerpo en respuesta a estímulos externos, como el estrés.

Aracnoiditis

La inflamación de la aracnoides desempeña un papel importante en la mayoría de radiculitis ciáticas producidas por espondilitis infecciosas. En estos casos se trata de aracnoiditis circunscritas secundarias al proceso vertebral. Pero también otros tipos de aracnoiditis parecen que pueden dar lugar a un síndrome irritativo o compresivo difuso, es decir, polirradicular de la cola de caballo, con dolores, síntomas motores y trastornos de los esfínteres.

La punción lumbar muestra disociación citoalbúminosa, es decir, gran aumento de células en contraste con un ligero aumento de albúmina; precisamente lo contrario de lo que sucede en la hernia discal y en los tumores intraespinales[23].

CAUSAS DEGENERATIVAS

Espondilosis (degeneración discal). Constituye una degeneración del disco con cambios reactivos a nivel de los cuerpos vertebrales adyacentes y el ligamento vertebral longitudinal común posterior, que termina en la formación de barras espondilóticas. La espondilosis a menudo es asintomática y se descubre generalmente como un hallazgo radiológico cuando se estudia al paciente por otras causas. Este es el hallazgo radiológico más común en los pacientes de edad mediana y en los pacientes ancianos que sufren de dolor lumbar. Los síntomas generalmente ocurren cuando la fatiga o una lesión traumática atenta contra la homeostasia normal de la columna. He aquí que el diagnóstico de espondilosis debe plantearse solo cuando todas las otras posibles causas del dolor lumbar hayan sido excluidas[23].

Osteoartritis (degeneración de las facetas articulares). Siendo la causa más común de trastorno degenerativo de la columna, la osteoartritis es un fenómeno de desgaste y ruptura que se asocia con cambios degenerativos a nivel del cartílago articular. En la columna vertebral las facetas articulares están involucradas en este proceso. Los traumas menores a repetición secundarios a una actividad atlética excesiva durante la adolescencia y la temprana adultez juegan un papel importante aunque factores como la herencia y la obesidad también son considerados como importantes.

Las enfermedades degenerativas tales como la espondilósis (a nivel del disco) y la osteoartritis (a nivel de las facetas articulares) de las vértebras lumbares pueden desembocar en estenosis espinal. La formación de los osteofitos en la periferia del cuerpo vertebral o las facetas articulares pueden causar estenosis central del canal espinal y/o estenosis lateral del canal (foramen neural y receso lateral). La estenosis consecuente llevará a una presión o tensión sobre las raíces de la cola de caballo o sobre las raíces lumbares principales. Esto es lo que se denomina síndrome del atrapamiento radicular.

Patogenia del atrapamiento radicular. El disco intervertebral y las facetas articulares bilateralmente comprenden a cada nivel vertebral lo que se llama el complejo triarticular. Existen dos tipos de lesión reconocidas como los que inician el proceso degenerativo a nivel del complejo triarticular:

1. Lesiones secundarias a esfuerzos rotacionales recurrentes. Constituye una causa de degeneración de las facetas articulares y el disco intervertebral.

2. Lesiones compresivas menores. Actúan más lentamente afectando primero al disco y después a la facetas articulares causándoles cambios degenerativos. Inicialmente la degeneración ocurre más frecuentemente a nivel de las vértebras L4 y L5 porque las articulaciones facetarias a estos niveles están alineados de forma oblicua, haciendo que sean más susceptibles a lesiones rotatorias recurrentes por esfuerzos excesivos. La forma en cuña que presentan los discos intravertebrales a este nivel también aumenta el riesgo de cambios degenerativos.

Los cambios patológicos a nivel de los elementos posteriores del complejo triarticular generalmente empiezan con sinovitis a nivel de las facetas articulares diartroideas. A medida que progresa el proceso patológico, las articulaciones empiezan a degenerarse y pueden desarrollar osteofitos. La fractura del cartílago articular y la laxitud capsular pueden eventualmente terminar en una inestabilidad, que se intensifica por la pérdida de la altura discal que sigue a los cambios degenerativos dentro del disco.

Aunque los cambios degenerativos en las facetas articulares o los discos intervertebrales pueden ser suficientes para producir dolor, los cambios patológicos más significativos se ven cuando ambos elementos del complejo triarticular se afectan. Estos cambios pueden llevar a lesiones combinadas que producen estenosis lateral y central del canal de forma simultánea. La herniación del núcleo pulposo puede causar tanto la estenosis central como lateral del canal. Sin embargo generalmente es la combinación de la subluxación osteoartritica y el engrosamiento de las facetas articulares junto con la reabsorción del disco la que resulta en un atrapamiento radicular lateral. La pérdida de la altura discal junto con los cambios a nivel de la faceta articular es otra indicación de la estenosis espinal. La faceta articular superior de la vértebra inferior se ha movido hacia arriba y hacia delante sobre la faceta inferior de la vértebra superior y el foramen intervertebral se ve marcadamente estrecho. Los osteofitos sobre la porción anterior de la faceta articular superior o sobre la porción superior del cuerpo vertebral pueden producir estenosis lateral del canal adicionalmente. El engrosamiento artrítico de las facetas superiores generalmente resultan en estenosis lateral del canal mientras que el engrosamiento de las facetas articulares inferiores causan con mayor propensidad la estenosis central del canal. Ambos procesos generalmente empiezan a nivel de L4-L5, y si se mantienen los esfuerzos excesivos recurrentes se puede pasar de una estenosis monosegmentaria, a nivel de L4-L5, a una estenosis multisegmentaria[23].

La estenosis central del canal característicamente causa síntomas vagos y bizarros y esporádicamente déficit neurológicos. El dolor en el miembro inferior desencadenado al deambular y aliviado con el reposo, es frecuente. La estenosis lateral, en contraste, típicamente produce dolor solo en las nalgas y la porción posterior del muslo sin signos anormales en la pierna. La mielografía o la tomografía computadorizada confirma el diagnóstico de estenosis central. La estenosis lateral se diagnóstica con la tomografía computadorizada o la resonancia magnética.

Hipertrofia del ligamento amarillo.

Es conocida como causa de lumbociatalgia desde su primera descripción por Elsberg en 1913.

Los ligamentos amarillos se componen en un 80% de elastina responsable de su color amarillo, correspondiendo el 20% restante al colágeno tipo I; decreciendo con la edad su capacidad elongativa. Su espesor normal oscila entre 2-4 mm (medio 2,8 mm).

Son patológicas con un grosor promedio de 5,1 mm (entre 2,5 y 9,5 mm). El efecto compresivo depende de la magnitud del engrosamiento y del diámetro del canal preexistente.

El engrosamiento anormal se caracteriza anatomopatológicamente por una evidente decoloración de los ligamentos amarillos, con áreas de fibrosis que reemplazan al tejido elástico.

Se mencionan como factores causales a la gota, hipervitaminosis “A” e intoxicación por fluor (flourosis).

Acentúa la estenosis del canal en un contexto de cambios degenerativos discovertebrales.

Excepcionalmente puede ser el único responsable de compresión radicular de origen no discal. Sólo el 5% de las ciáticas quirúrgicas son de origen no discal. Este pequeño porcentaje incluye lesiones malformativas, lesiones epidurales e intradurales, reportándose muy aisladamente en la literatura, casos de lumbociática secuncdaria a “hipertrofia del ligamento amarillo”.

Es más frecuente en el espacio L₄-L₅ con estenosis monosegmentaria por engrosamiento aislado del ligamento amarillo.

En cortes axiales de la resonancia magnética, se puede ver el marcado espesor ligamentario cuantificándose “visualmente”o por medio de una escala. No se ve señal de LCR en el plano axial. La grasa de los recesos laterales se puede ver disminuida.

En T1 de la resonancia magnética, se ven formaciones isointensas ubicadas entre los arcos posteriores, proyectándose sobre el canal raquídeo que interrumpe la grasa epidural, al realizar el corte sagital.

En los cortes sagitales de T2, se ven los ligamentos engrosados e hipointensos, observándose supresión de la señal brillante del LCR como signo de estrechamiento del canal, el cual es habitualmente monosegmentario.

La resonancia magnética permite cuantificar en T1 el grado de engrosamiento ligamentario, y en T2 la estrechez monosegmentaria del canal resultante[83].

CAUSAS METABÓLICAS.

Osteoporosis. Este trastorno definido mejor como una disminución de la masa ósea por unidad de volumen del hueso, constituye la causa más frecuente del dolor de la espalda baja. La osteoporisis ocurre cuando la reabsorción ósea excede la producción ósea[23].

La matriz proteica del hueso osteroporótico es normal y las fracturas se reparan al mismo tiempo que el hueso no osteoporótico. Sin embargo, dado el adelgazamiento de las trabéculas en el hueso trabecular y la pérdida de hueso en la superficie cortical, las fracturas son más propensas de ocurrir. Los cuerpos vertebrales tienen la mayor cantidad relativa de hueso trabecular por lo que constituyen los sitios más propensos de fracturas. Las fracturas distales a nivel del radio o en la porción proximal del fémur son también frecuentes gracias al mismo fenómeno[23].

La osteoporosis es más frecuente en la mujer menopáusica por la disminución de los niveles de estrógenos. La osteoporosis también se relaciona con la edad ya que a medida que aumenta la misma, disminuye la eficacia de absorción del calcio a través del intestino. También puede verse la osteoporosis relacionada con pobre ingestión de Vit. D que podría llevar al adelgazamiento del hueso. La vit. D y la exposición al sol son las condiciones óptimas para la absorción del calcio. Otros disbalances hormonales como sucede en el síndrome de Cushing también puede llevar a la osteoporosis[23].

El paciente típico es la mujer menopáusica con dolor de la espalda baja, con alguna disminución de la talla acompañado con algún grado de cifosis torácica o lordosis lumbar. Las radiografías de la columna muestran una disminución marcada de la densidad del cuerpo vertebral y numerosas fracturas compresivas a lo largo de las vértebras torácicas y lumbares. Los discos intervertebrales protuyen hacia adentro del cuerpo vertebral. En la región torácica el colapso de las vértebras condiciona a que asuman el aspecto de vértebras en “cuña”. Los hallazgos de laboratorio son normales[23].

Aunque el diagnóstico de la osteoporosis pareciera obvio es necesario excluir otras posibles patológicas como el cáncer primario o secundario. En la radiografía, la osteoporosis no puede diferenciarse de la osteomalacia que es causada por el fallo de osificación del hueso debido a una disminución de la disponibilidad del calcio. Solo los estudios metabólicos y la biopsia ósea pueden determinar la fuente de la anomalía. La incidencia de la osteomalacia comparada con la osteoporosis postmenopáusica es bastante baja. El absorbómetro de fotón es la herramienta diagnóstica menos invasiva disponible para identificar el grado de pérdida de la masa ósea en un hueso trabecular. Esto debe ofrecerle al médico la suficiente información para iniciar el tratamiento apropiado como la terapia de reemplazo de estrógeno, otros suplementos hormonales, la vit. D, el fluor o la calcitonina[23].

Enfermedad de Paget.

La enfermedad de Paget ósea recibe también el nombre de osteitis deformante y es un trastorno localizado de la remodelación ósea que puede comprometer a uno ó varios huesos y en el que tanto la formación como la reabsorción del tejido óseo se lleva a cabo en una forma acelerada y anómala[51,84].

La mayoría de los trastornos del metabolismo de los minerales y del hueso, como la enfermedad de Paget son más comunes en pacientes de edad avanzada. La mayor incidencia de enfermedad de Paget ocurre por encima de los cuarenta años, alcanzando 3% en algunos países. Gran parte de los casos cursan asintomáticos, siendo reconocidos por radiografías que han sido realizadas a los pacientes por diferentes motivos o al hallarse concentraciones demasiado altas de fosfatasa alcalina[84].

El principal problema radica en una alteración en la cantidad y función de los osteoclastos, los cuales son más abundantes, de mayor tamaño y con número superior de núcleos por célula, teniendo además una capacidad aumentada de resorción de hueso. De la misma forma, los precursores osteoclásticos son más sensibles a la forma activa de vitamina D ó 1,25-(OH)₂D₃, la cual hace que se diferencien en un tiempo corto a osteoclastos maduros. Dichas características llevan a degradación de la matriz mineralizada y a una alta tasa de recambio óseo[84].

Desde hace ya varios años, investigadores descubrieron que tales células presentan inclusiones nucleares y citoplasmáticas que recuerdan las encontradas en células infectadas por virus. Fue determinado en estudios posteriores que tales inclusiones reaccionan con anticuerpos contra ARN mensajero de sarampión, virus sincitial respiratorio y un virus canino que induce síntomas similares a los de influenza, todos, miembros de la familia paramixoviridae. Además un trabajo reciente confirmó que células de la línea eritroide de pacientes con la enfermedad producen ARN mensajero viral con ocasional expresión del virus[84].

Cuando la osteítis deformante o enfermedad de Paget invade las vértebras lumbares puede producir una compresión mono o polirradicular intensa, con alteraciones neurológicas. Es frecuente que este síndrome radicular se encuentre mezclado con los dolores debidos a las lesiones óseas de las extremidades inferiores. Es muy rebelde al tratamiento; sólo obedece algunas veces a la radioterapia. En la actualidad se usa en su tratamiento fármacos como la calcitonina y los disfosfonatos y en casos muy especiales recursos más enérgico para inhibir esa absorción exagerada. Se citan casos en que es necesario practicar una foraminotomía descompresiva a causa de la intensidad y persistencia del dolor[84].

CAUSAS VASCULARES.

Aneurisma de la aorta abdominal. Un aneurisma de la aorta abdominal puede ocasionalmente causar dolor severo de la espalda baja que mimetice el dolor asociado con la herniación discal o un tumor. Los aneurismas erosionan las vértebras lumbares. Se necesita un diagnóstico oportuno para poder resolver este problema ya que la ruptura del aneurisma es tan frecuente como fatal.

El paciente, típicamente presenta más de 50 años de edad y llega quejándose de dolor sordo y profundo en el área lumbar o en la región pélvica. A menudo hay alguna evidencia de arteriosclerosis con quejas específicas por parte del paciente como la frialdad del miembro inferior. Puede haber historia de accidentes transitorios isquémicos. Los hallazgos incluyen disminución de los pulsos periféricos, disminución de la temperatura de la piel en los miembros inferiores, una masa abdominal pulsátil, thrill abdominal o inguinal constatado a la palpación y la auscultación de un soplo a ese nivel. Su remisión oportuna al cirujano vascular es imperiosa ya que la recepción del aneurisma es curativa en la mayoría de las ocasiones[23].

Oclusión trombótica de la aorta terminal. Este tipo de oclusión produce el llamado síndrome de Leriche, puede simular el cuadro de una hernia discal. El ejercicio se relaciona con el dolor en la espalda, glúteos, muslos y piernas. La fatiga, la debilidad y la atrofia muscular son notables. Los pulsos arteriales por debajo de la bifurcación de la aorta pudieran aún palparse por el hecho de la oclusión arteriosclerótica segmentaria[23].

Ciática por anomalías vasculares epidurales

Las dilataciones varicosas de las venas intrarraquídeas epidurales pueden actuar comprimiendo las raíces lumbosacras y ser motivo de ciática (Gloor y colaboradores). El cuadro clínico y mielográfico son indistinguibles del motivado por la hernia discal, y su diagnóstico es operatorio. Las causas de las varices epidurales serían de tres órdenes: generales, en relación con todos los factores capaces de elevar la tensión intraabdominotorácica, locales, en relación con dificultades artrósicas-osteofíticas impuestas a la circulación venosa intravertebral, y endógenas. Estas últimas serían decisivas, pues muchas várices epidurales no reconocen motivo exógeno alguno, ya que, con frecuencia, son congénitas.

CONDICIONES PERIFÉRICAS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON LA RADICULOPATÍA

1. Lesión proximal del plexo sacro confundida con

radiculopatía S1

3. Síndrome del músculo piramidal o piriforme confundida con radiculopatía S1

4. Neuralgia del crural

5. Neuralgia del femorocutáneo

6. Neuropatía periférica por atrapamiento del nervio peroné a nivel de la cabeza del hueso homónimo confundida con radiculopatía L5

7. Neuropatía femoral confundida con radiculopatía L4

8. Neuropatía diabética incluyendo la amiotrófia diabética

Síndrome del músculo piramidal

Concepto: es el cuadro clínico resultante del atrapamiento del nervio ciático por el músculo piramidal durante su trayecto desde la pelvis hacia el miembro inferior.

Músculo piramidal (piriforme). Pertenece al grupo posterior de los músculos de la pelvis. Su acción fundamental es la rotación externa, conjuntamente con los músculos gemelos superior e inferior, obturador interno y externo y cuadrado femoral.

Se inicia en la cara anterolateral del sacro, entre los segundo y cuarto agujeros sacros, sale de la cavidad pelviana a través del agujero (ciático) isquiático mayor, constituyéndose entonces, un tendón estrecho y breve, que se inserta en el vértice del trocánter mayor, conjuntamente con los géminos mayor y menor y el cuadrado femoral.

En la pelvis menor, el nervio ciático está situado en posición anterior con respecto al músculo piramidal, por debajo del cual entra en la nalga a través del agujero isquiático (ciático) mayor.

Variaciones en la relación anatómica del músculo piriforme y nervio ciático.

1. nervio ciático no entra, pasa por fuera del agujero isquiático mayor y por debajo del músculo piramidal

2. nervio ciático entra, pasa a través y por debajo de las cabezas del músculo piramidal

3. nervio ciático entra, pasa por arriba y por debajo del músculo piramidal

4. nervio ciático no entra, pasa entre las cabezas del músculo piramidal

5. nervio ciático entra, pasa a través y por arriba de las cabezas del músculo piramidal

6. nervio ciático no entra, pasa por encima del músculo piramidal

Acción: rotación externa y abducción del muslo

Vascularización: arterias glúteas, superior e inferior.

Robinson al describir por primera vez este síndrome le adjudicó 6 características fundamentales:

1. historia de trauma sobre la región glútea o sacroilíaca

2. dolor en la región de la articulación sacroilíaca, la gran muesca ciática, y además en el músculo piramidal, que se extiende hacia abajo por todo el miembro inferior provocando dificultad para caminar.

3. exacerbación aguda de los síntomas por levantamiento de pesos o por inclinación de la columna

4. una masa palpable sobre el músculo piramidal durante la exacerbación de los síntomas, la cual está marcadamente tensa al hacer presión sobre ella. (Patognomónico del síndrome)

5. una prueba de estiramiento y elevación de la pierna positiva

6. atrofia glútea, que depende de la duración de los síntomas

Vrudertop y Bosma plantearon que el nervio ciático puede ser comprimido por distintas causas:

1. pacientes que se encuentran postrados o yacen comatosos en una posición con las caderas hiperextendidas

2. pacientes que se encuentran bajo anestesia generalmente o en posiciones difíciles por tiempo prolongado

3. presencia de fibrosis después de una inyección IM o de un hematoma, después de una fuerza, una operación de cadera, o por el uso prolongado de anticoagulantes

4. otras causas que pueden provocar esta compresión son:

- cicatrizaciones en la región de la tuberosidad ciática

- tumor pélvico cerca de la gran escotadura ciática

- aneurisma de la arteria glútea superior o inferior

- una variante anatómica de los vasos.

Esta patología se presenta en pacientes jóvenes, con edad laboral, que realizan trabajos que requieren esfuerzos físicos fuertes o moderados y que pueden tener como antecedente, un traumatismo en columna o en región glútea, infecciones sistémicas o locales, etc.

Sintomatología:

El síntoma principal constituye el dolor que semiográficamente, se localiza por detrás del trocánter, en la región glútea, o en la columna lumbosacra. Se irradia por la porción posterior del muslo, posteroexterna de la pierna, puede llegar a tomar el talón y los dedos 4to-5to del pie del miembro afectado. Esto ocurre debido a que la porción del nervio ciático que más se irrita al ser éste comprimido por el músculo piramidal es la que se corresponde con la distribución del nervio ciático poplíteo externo, cuando este se bifurca. Se exacerba al realizar esfuerzos físicos. Se alivia con el reposo, pero nunca deja de estar presente. A medida que progresa la enfermedad aumenta de intensidad y duración.Se acompaña de parestesias en el miembro afectado, que se corresponden con la zona invervada por el nervio ciático, además de contracciones involuntarias de la musculatura del miembro afectado. Existe dificultad para la marcha, sobre todo durante la fase monopodálica y claudicación antálgica.

Signología.

Inspección .

- atrofia glútea del miembro afectado, que depende del tiempo de evolución de la enfermedad

- contractura involuntaria de la musculatura del miembro afectado

- cojera antálgica durante la marcha

Palpación.

- dolor selectivo a la compresión en región glútea, en el sitio correspondiente a la localización del músculo piramidal.

- puntos de Valleix dolorosos, lo que indica irritación del nervio ciático.

- movimiento articular: abducción del miembro afectado débil y limitada por el dolor.

- tono muscular: hipotrofia o atrofia de la musculatura glútea del miembro afectado.

- Sensibilidad: podemos encontrar hipoalgesia o hipoestesia en cara externa de la pierna, borde externo del pie y 4to-5to dedos del pie.

- Reflectividad: en general es normal aunque en ocasiones el reflejo aquiliano del miembro afectado está disminuido o ausente.

- fuerza muscular: puede estar disminuida para la plantiflexión del pie.

- maniobras de la columna (para estimulación del nervio ciático)

1. Laségue positiva a 30 a 35⁰

2. Bragard positiva a 20 a 25⁰

3. Inclán positiva

4. Nachlas positiva

5. Goaldthwait positiva

Maniobras específicas:

1. Maniobra Freiberg. al levantar la pierna extendida y realizar rotación interna, si aparece dolor intenso, la maniobra es positiva. Al realizar la rotación externa del miembro, el dolor disminuye. Esto se explica porque durante la rotación interna, el músculo piramidal está tenso, y de paso, atrapa el nervio ciático, aumenta el dolor, mientras que durante la rotación externa, el músculo se relaja y alivia la tracción sobre el nervio, con lo que el dolor disminuye.

2. Maniobra de Nagle y Pace. Al realizar la abducción del miembro, extendemos éste en rotación externa, y contra resistencia. Es positiva si aparece el dolor

Complementarios de utilidad:

(i) bloqueos diagnósticos

(ii) EMG

(iii) Ultrasonido del músculo piramidal

Tratamiento conservador:

1. reposo

2. analgésicos/antiinflamatorios/relajantes musculares

3. vitaminoterapia

4. fisioterapia (diatermia, hidroterapia, láser, corrientes dinámicas, masajes)

5. bloqueo anestésico del músculo piramidal (más efectivo)con el paciente en decúbito semiprono y el miembro afectado flexionado (130-150⁰). Trazamos una línea imaginaria entre trocánter mayor y la punta del sacro, en el punto medio, 23 cm más abajo, se introduce aguja de 10cm de largo, perpendicularmente a la piel hasta que el paciente refiere sensación de parestesia, retiramos entonces la aguja 2 a 3 mm, e inyectamos 10cc lidocaína 1%.

Tratamiento quirúrgico:

El método de elección, teniendo en cuenta sus mejores resultados es la Técnica de Osborne.

- incisión cutánea oblicua de varios cm de longitud descendiendo del centro a la cara lateral de la región central de glúteo

- apertura de glúteo mayor y sección del músculo piramidal

XI.- DOLOR REFERIDO

1. Causas extraespinales

a) aparato genitourinario

(i) causas renales

- peilonefritis por sepsis urinaria

- renolitiasis (cólico nefrítico)

- tumor renal

- trauma renal

(ii) causas ginecológicas

- endometriosis (la gran simuladora)

- endometritis

- tumor

- inflamación pélvica

- congestión pélvica

- tensión perimenstrual

(iii) hernia inguinal, sobre todo cuando se incarcela

b) aparato digestivo

(i) úlcera duodenal perforada de la pared posterior

(ii) apendicitis

(iii) neoplasia intraabdominal

(iv) colecistitis

(v) pancreatitis

c) aparato cardiovascular

(i) aneurisma disecante de la aorta abdominal

(ii) isquemia

(d) sistema osteomioarticular

(iii) síndrome de la articulación sacroilíaca

(iv) artropatía coxofemoral de los ancianos

2. Causas espinales

a) síndrome facetario

b) síndrome de Maigne

c) síndrome miofascial

Dolor referido (reflejo viscerosensitivo de Mackenzie)

La excitación de una víscera frecuentemente produce dolor que se siente no en la víscera misma sino en alguna estructura somática que puede estar situada a una considerable distancia. El dolor de este tipo se dice que está referido a la estructura somática. El dolor somático profundo también puede ser local y referido en cuyo caso parece irradiarse[88].

Los signos de referencia del dolor no son estereotipados y éste ocurre en lugares inusitados con frecuencia considerable[88].

Regla de los dermatomas. Cuando el dolor es referido, siempre lo es a una estructura que proviene del mismo segmento embrionario o dermatoma que es la estructura en la cual se origina el dolor. Este principio se llama regla de los dermatomas[88].

Papel de la convergencia en el dolor referido. No sólo los nervios de las estructuras viscerales y somáticas a las cuales es referido el dolor, entran en el sistema nervioso al mismo nivel segmentario, sino que hay muchas más fibras sensitivas en los nervios periféricos que axones en los fascículos espinotalámicos laterales. Por tanto debe ocurrir un considerable grado de convergencia de las fibras sensitivas periféricas en las neuronas espinotalámicas. Una teoría del mecanismo subyacente al dolor referido está basada sobre este hecho y sostiene que las fibras aferentes viscerales y somáticas convergen sobre las mismas neuronas espinotalámicas (fig. 7-5). Puesto que el dolor somático es mucho más común que el visceral, el cerebro ha “aprendido” que la actividad que le llega por una vía dada se debe a un estímulo doloroso en un área somática particular. Cuando la misma vía es estimulada por la actividad de las fibras aferentes viscerales, la señal que llega al cerebro no es diferente y el dolor es proyectado hacia el área somática[88].

Efectos de facilitación.

Otra teoría del origen del dolor referido afirma que debido a los efectos de franja subliminal, los impulsos que llegan desde estructuras viscerales abaten el umbral (exaltan la sensibilidad) de las neuronas espinotalámicas vecinas que reciben a las fibras aferentes provenientes de las áreas somáticas. De esta forma, llega el impulso nervioso a la corteza, siendo el dolor referido al área somática correspondiente al propio nivel metamérico[88].

La teoría del también llamado, reflejo viscerosensitivo o dolor referido de Roos y Mackenzie considera que la vía aferente del reflejo doloroso se inicia en la víscera, se transmite a través de las fibras del gran simpático incluidas en los nervios esplánicos (especialmente el esplácnico mayor para el dolor epigástrico), atraviesa el ganglio simpático correspondiente, viaja por el rami comunicante blanco, por el nervio raquídeo correspondiente y llega al ganglio de la raíz posterior donde tiene su neurona. El axón de esta neurona viaja por la raíz posterior y al entrar en la médula establece sinapsis en las astas anterior y lateral así como con las neuronas espinotalámicas por mecanismos de convergencia o facilitación. Desde el tálamo, este impulso, llega a la corteza y el dolor es referido en la zona somática (correspondiente al propio nivel metámerico de la zona de irritación medular) a mayor o menor distancia[60].

Por ejemplo:

En el cólico nefrítico, el punto de partida es la distensión de las cavidades ureteropielocaliciales, determinado por cualquier obstáculo al libre flujo de la orina. Esta distensión estimula las terminaciones nerviosas que por distintas vías aferentes llevan la sensación dolorosa, a la vez que produce reflejos que se manifiestan por espasmos de la musculatura lisa ureteral y de la pelvis renal; de esta forma, se cierra un círculo vicioso que suma sus efectos. Las vías aferentes son siempre autónomas (vagales o simpáticas). El estímulo es llevado por esas vías aferentes a la médula, de donde pueden seguir dos caminos:

a) Directamente al tálamo y de éste a la corteza originando el dolor visceral verdadero, que se caracteriza porque el sujeto lo sufre en la localización real de la víscera, sin contractura periférica ni hiperestesia cutánea.

b) Al llegar al asta posterior el estímulo exalta la sensibilidad de las neuronas espinotalámicas vecinas que reciben fibras aferentes provenientes de áreas somáticas. Este estímulo sensitivo, que a su vez, llega a la corteza, será localizado por el paciente a las zonas cutáneas correspondientes a raíces nerviosas estimuladas a nivel del asta posterior por el mecanismo de convergencia o facilitación[60,88].

Así pues, la localización clásica del cólico nefrítico es el resultado del dolor visceral verdadero, y la irradiación corresponde al dolor referido a uno u otro de los nervios espinales correspondientes a ese segmento medular. Si irrita al nervio genitocrural, llega al testículo; si irrita al femorocutáneo, se distribuye por la cara externa del muslo; si lo hace al obturador, por la cara interna del muslo; y si irrita al ciático, se distribuye desde la nalga por la cara posterior del muslo y pierna, y puede llegar al talón[60].

Como quiera que el foco de irritación pueda actuar también sobre la neurona motora, puede originarse contractura muscular en los músculos oblicuos, transversos, cremáster, etcétera.

El dolor ocasionado por enfermedad de las vísceras pélvicas, torácicas o abdominales se percibe a menudo en la región raquídea, es decir, es referido a las partes más posteriores del segmento espinal que inerva el órgano enfermo. En algunos casos, el dolor de la espalda es el primero y único signo. Por regla general, las enfermedades pélvicas son referidas a la región sacra, las dolencias abdominales a la región lumbar (centrándose alrededor, de la segunda a la cuarta vértebras lumbares), y las afecciones abdominales superiores a la porción dorsal inferior de la columna (octava vértebra dorsal a primera y segunda vértebra lumbares). Característicamente, no hay signos locales ni rigidez de la espalda, y los movimientos alcanzan su plena extensión sin aumento del dolor. Sin embargo, algunas posiciones, como la flexión de la porción lumbar de la columna en posiciones de decúbito lateral, suelen ser más cómodas que otras[51].

Dolor dorsal inferior y lumbar superior en la enfermedad abdominal.

La úlcera péptica o el tumor de la pared estomacal o duodenal es lo que, de una manera más típica, induce dolor en el epigastrio; pero si está afectada la pared visceral posterior, en particular si hay extensión retroperitoneal, el dolor puede percibirse en la región raquídea. El dolor es de localización central o más intenso en un lado, aunque a veces se percibe en ambas localizaciones. Si es muy intenso, llega a parecer que circundara el cuerpo. Tiende a conservar las características de dolor del órgano afectado: por ejemplo, si es debido a úlcera, aparece alrededor de dos horas después de haber comido y se alivia por la ingestión de alimentos y agua gaseosa.

Las enfermedades del páncreas (úlceras pépticas con extensión al páncreas, colecistitis con pancreatitis, tumor) pueden causar lumbalgias, siendo más acusadas a la derecha de la columna cuando está interesada la cabeza del páncreas, y a la izquierda de la misma cuando la afección abarca el cuerpo y la cola pancreáticos[51].

Las afecciones de las estructuras retroperitoneales, por ejemplo, linfomas, sarcomas y carcinomas, pueden evocar dolor en esta parte de la columna vertebral con cierta tendencia a la irradiación a la parte inferior del abdomen, ingles y parte anterior de los muslos. Un tumor secundario de la región psoasilíaca de un lado suele producir dolor lumbar unilateral con irradiación a las ingles y los labios mayores o los testículos; también puede haber signos de compromiso de las raíces raquídeas lumbares posteriores. Un aneurisma de la aorta abdominal puede inducir dolor que se localiza en esta región de la columna, pero puede ser percibido más arriba o más abajo, en dependencia de la localización de la lesión[51].

La repentina aparición de un oscuro dolor lumbar en un paciente a quien se está administrando anticoagulantes debería despertar la sospecha de una hemorragia retroperitoneal[51].

Dolor lumbar con enfermedades abdominales inferiores.

Las enfermedades inflamatorias de los diversos segmentos del colon (colitis, diverticulitis) o el tumor de esa porción intestinal provocan dolor que puede percibirse en la parte inferior del abdomen entre el ombligo y el pubis, en la región lumbar media o en ambos lugares. Si es muy intenso, el dolor puede tener una distribución en cinturón alrededor del tronco. Una lesión en el colon transverso o en la primera porción del colon descendente puede tener localización central o izquierda y su nivel de referencia en la espalda está en la segunda y tercera vértebra lumbar. Si está afectado el colon sigmoide, el dolor tiene localización inferior, por detrás en la región sacra superior, y por delante en la línea media suprapública o en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen[51].

Dolor sacro en enfermedades pélvicas (urológicas y ginecológicas).

Aunque los trastornos ginecológicos se pueden manifestar por dolor de espalda, la pelvis rara vez es sede de una enfermedad que cause dolor lumbar oscuro. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico de las lesiones pélvicas dolorosas no es difícil, ya que una prolija palpación de las estructuras mediante examen abdominal, vaginal y rectal puede resultar reveladora y ser complementado por métodos (sigmoidoscopia) que permiten la visualización adecuada de esas partes[51].

El dolor menstrual mismo puede ser percibido en la región sacra. Es de localización bastante imprecisa, tiende a irradiar inferiormente por las piernas y se asemeja a un calambre. Sin embargo, la fuente más importante de dolor crónico de espalda son los ligamentos sacroterinos. Las endometriosis o el carcinoma del útero (cuerpo o cuello) pueden invadir estas estructuras, en tanto que la mal posición del órgano puede empujarlas. El dolor se localiza centralmente en el sacro por debajo de la articulación lumbosacra, pero puede ser más intenso en uno de los dos lados. En la endometriosis, el dolor comienza durante la fase premensutrual y a menudo persiste hasta que se mezcla con el dolor menstrual. La mal posición del útero (retrovisión, descenso y prolapso) da lugar, de manera característica, a dolor en la región sacra. Los ajustes posturales pueden también evocar dolor en esa región cuando un fibroma uterino presiona en los ligamentos uterosacros. El dolor carcinomatoso debido al compromiso de los plexos nerviosos es continuo y se hace progresivamente más severo; tiende a ser más intenso durante la noche. La lesión primaria puede ser poco notable, pasando inadvertida en el examen pélvico. Una extensión de Papanicolau y un pielograma son los procedimientos diagnósticos más útiles. La radioterapia de estos tumores puede causar dolor en la región sacra a consecuencia del edema y necrosis del tejido, el llamado flemón de radiación de la pelvis. Dolor en la parte inferior del raquis con irradiación a uno de los dos muslos es un fenómeno común durante las primeras semanas del embarazo[51].

La prostatitis crónica, evidenciada por derrame de líquido prostático, ardor y excesiva frecuencia de micción y ligera disminución de la potencia sexual, va a veces acompañada de persistente dolor sacro; suele localizarse mayormente en un lado, con irradiación a una pierna si está afectada la vesícula seminal de ese lado. El carcinoma de próstata con metástasis a la parte inferior del raquis es otra de las causas más comunes de dolor lumbar o sacro. Puede presentarse sin ardor urinario ni aumento de la frecuencia de la micción. Los nervios raquídeos pueden ser infiltrados por células tumorales, o la médula espinal misma ser comprimida si resulta invadido el espacio epidural. El diagnóstico se establece mediante examen rectal, radiografías de la columna vertebral y determinación de la fosfatasa ácida (particularmente de la fracción fosfatasa prostática). Las lesiones de la vejiga y los testículos no suelen ir acompañadas de dolor en la espalda[51].

Cuando es el riñón la sede de la enfermedad, el dolor es homolateral, siendo percibido en el costado o la región lumbar[51].

Los trastornos viscerales de cualquier tipo que sean pueden intensificar el dolor de la artritis, y la presencia de esta afección puede, a su vez, alterar la distribución del dolor visceral. En la enfermedad de la columna en la región sacrolumbar, por ejemplo, la distensión de la ampolla del sigmoides por las heces o por un ataque de colitis puede agravar el dolor artrítico[51].

Síndrome facetario.

La lumbalgia cuya causa reside en las articulaciones facetarias es el llamado síndrome facetario, viéndose en pacientes con dolor crónico de más de 6 ó 12 meses, a nivel cervical, dorsal o lumbar. Después de descartarse evidencias de compresión de raíz o meninges, o estructuras músculoesqueléticas. En pacientes operados por supuestos o reales discos herniados hay que pensar en que la causa del dolor es la lesión facetaria con irritación de los nervios que aportan sensibilidad (inervación bisegmentaria) por la rama medial del ramo dorsal de los nervios espinales, según algunos autores también participa el nervio de Luschka, recibiendo cada faceta inervación de la rama medial de 2 segmentos, incluyendo esta inervación la cápsula fibrótica articular[89].

- este síndrome se ve en el 15-40% de los cuadros de lumbalgia en personas menores de 45 años. Es más frecuente en el sexo femenino (63%)

- no existen datos clínicos o radiológicos patognomónicos en ninguna de las estructuras que conforman la región lumbar, por lo que el diagnóstico no es fácil; es un reto

- el término de síndrome facetario fue propuesto en 1933 por Ghormley, proponiendo previamente Putti en 1927 que las articulaciones facetarias eran origen de dolor radicular

- las articulaciones soportan el 20% de la carga de compresión, mientras que el disco soporta el 80% de la carga en situaciones normales, con movimientos limitados de rotación a nivel lumbar, no así los de flexión y extensión

- la alteración de una articulación apofisiaria facetaria conduce a cambios en la posición de su contralateral, sufriendo tanto el cartílago como su cápsula articular inflamación por exceso de carga, estiramiento excesivo u otro tipo de alteración[89].

Criterios diagnósticos del síndrome facetario.

a) clínicos :

1. dolor lumbar con irradiación al trocánter mayor

2. dolor lumbar con irradiación a región glútea

3. dolor lumbar con irradiación a cara posterior del muslo

4. dolor lumbar con irradiación por debajo de la rodilla

5. agravado por la extensión del tronco

6. agravado por la rotación del tronco

7. agravado por posición sedente

8. agravado por bipedestación estática

9. mejoría con la ambulación

10. reflejos normales

11. ausencia de reflejo patológicos

12. sensibilidad normal

13. dolor sin cambios con las maniobras de Valsalva

14. ausencia de parálisis y/o paresias

Criterios radiológicos (rayos-X simple)

1. ángulo de Fergurson > 45⁰

2. esclerosis de las articulaciones interapofisiarias de los segmentos L₄-L₅ y L₅-S₁

3. desnivel pélvico por acortamiento de un miembro inferior

4. disminución del espacio intercorpóreo de L₄-L₅ y/o L₅-S₁

Criterios tomográficos.

1. osteofitos en las articulaciones facetarias

2. asimetría de las articulaciones facetarias

El diagnóstico se hace por exclusión y por la inyección anestésica específica de las articulaciones facetarias (perifacetaria con MEPIVACAINA) de forma bilateral por lo menos dos segmentos[89].

- el dolor a la cara posterior del muslo no es frecuente en el síndrome facetario

- los signos más significativos son: dolor a la extensión y rotación del tronco y dolor a la elevación de una extremidad con la rodilla en extensión

- los criterios tomográficos expuestos anteriormente no son patognómonicos ya que se pueden ver también en individuos asintomáticos, viéndose también hallazgos radiológicos tomados como criterios en personas sanas, por lo que no son fidedignos, siendo todos los criterios en conjunto los que dan validez a la sospecha

- imgeonológicamente no necesariamente la articulación facetaria más dañada aparentemente, es la responsable de la sintomatología.

- la inyección anestésica a nivel facetario no es necesariamente aceptada como un estándar para efectuar el diagnóstico, si estando demostrado que las articulaciones facetarias reciben amplia inervación, no solo por ramos de su nervio segmentario sino de las “articulaciones suprayacentes” que les envían filetes nerviosos.

En l945 Key mencionó dogmáticamente que el 99% de los casos de lumbalgia eran el resultado de lesión de discos vertebrales, idea apoyada por la mayoría de los cirujanos de la postguerra con resultados quirúrgicos catastróficos. La nueva tecnología y el diagnóstico de nuevas entidades nosológicas corroboran diagnósticos de certezas, siendo indispensable el conocimiento de este síndrome de forma aislada o su concomitancia con la discopatía lumbar; dejándonos de sentir tan ignorantes y burlados por la risa sardónica que la lumbalgia tiene ante la actitud actual del médico y su tecnología[89]

Fisipatología del síndrome facetario.

Las alteraciones facetarias, son las mismas que se ven en cualquier articulación sinovial; el espectro de los cambios degenerativos desde el punto de vista cronológico tiene 3 fases:

- Fase I - Disfunción: - sinovitis

- hipomotilidad

- Fase II – Inestabilidad: - aumento de la degeneración

- laxitud capsular

- subluxación

- Fase III – Estabilidad: - engrosamiento de las apófisis articulares

La primera alteración es una sinovitis que al persistir produce pliegues sinoviales los cuales se proyectan dentro de la articulación; más tarde aparece una degeneración del cartílago que puede progresar hasta hacerse marcada; en ocasiones aparecen adherencias intraarticulares que imbridan las superficies capsulares; algo más tarde la cápsula articular se hace laxa y esta laxitud aumenta hasta que se produce una subluxación debido, principalmente, al estrés rotatorio. La degeneración articular progresa dando lugar a la formación de osteofítos subperiósticos los cuales producen un engrosamiento de las superficies articulares que, sumado a la marcada fibrosis periarticular, le dan a esta estructura un aspecto bulboso; cambios similares ocurren en el disco intervertebral llevando finalmente a la formación de un segmento motor estable.

Tanto el cartílago como la cápsula articular pueden inflamarse ya sea por exceso de carga, sobreestiramiento o traumatismo directo. La reacción capsular produce irritación directa del nervio articular de Luschka; además de estímulos químicos procedentes de la reacción inflamatoria de las estructuras de tejido conectivo relacionadas con la articulación; puede también ocurrir que el proceso degenerativo sea tan severo que se forme un quiste sinovial en la unión articular degenerada y pueda crear un compromiso directo de la raíz nerviosa.

La irritación del nervio produce el estímulo, que a través de la división primaria posterior puede retornar al SNC produciendo dolor referido a través de la distribución de los nervios involucrados, que puede corresponder a la irritación ciática.

Interrelación de las alteraciones facetarias y discales.

Durante el proceso degenerativo se afectan principalmente las carillas articulares posteriores y el disco intervertebral, de forma tal que las alteraciones más precoces (sinovitis y pequeños esguinces) de las primeras con hipermovilidad junto con pequeñas alteraciones rotacionales del anillo fibroso, conducen a la formación de desgarro circunferenciales, lo cual lleva a un estado de disfunción que al hacerse más severo ocasiona desgarros radiales en dicho anillo produciéndose protrucción del mismo y hernia discal. Al continuar la degeneración aparece laxitud de las cápsulas articulares lo cual conlleva a una desorganización interna del disco y ocasiona inestabilidad del segmento motor..

Síndrome de Maigne: se trata de un síndrome facetario que afecta el nivel D12-L1, irradiándose el dolor en este caso a la región glútea y a la región sacroilíaca a través de los ramos nerviosos posteriores que se dirigen hacia abajo y afuera. El diagnóstico se confirma con la manipulación vertebral y la infiltración con anestesia local de las superficies articulares facetarias a este nivel.

Síndrome miofascial: es el más común problema físico que produce el síndrome doloroso crónico, presentando poca atención clínica a pesar de su alta incidencia. Es la causa más frecuente del dolor en la espalda baja, con cuadros agudos que pueden convertirse en crónicos.

Se caracteriza por dolor y contractura muscular por estiramiento súbito de las fibras de los músculos paravertebrales, con desgarradura de las fibras y las fascias.

Existe espasmo muscular (por lesiones de las fibras intrafusales), que se extiende a músculos vecinos.

La contractura muscular es particular de glúteos, cuadrado de los lomos, piramidales de la pelvis, tensor de la fascia lata e isquiotibiales; con lumbago referido.

El lumbago y contractura pueden ser desencadenados por factores emocionales, posturales y ocupacionales.

El dolor y espasmos pueden expandirse a músculos vecinos, llamado punto gatillo.La palpación del punto gatillo (trigger points) desencadena el dolor característico, pudiéndose percibir la contractura del músculo implicado. Los puntos gatillos más comunes son:

. espina ilíaca posterior

. cresta del sacro

. articulación sacroilíaca (su terminación) donde los

músculos largos de la espalda alcanzan los márgenes

superior del sacro y el íleon adyacentes.

. el área justamente lateral a la incisión de una

laminectomía o fusión.

. a nivel de la cresta ilíaca.

. sobre el agujero sacro.

. sobre el sitio donante después de una operación de

fusión.

El diagnóstico se confirma por la respuesta al tratamiento de la infiltración muscular con anestésico local y el estiramiento pasivo del músculo. Las áreas profundas de los puntos gatillos están situados a nivel de la unión de los músculos con el hueso; o en el tejido óseo (se inyectan 2-5cc de anestesia local)

El alivio significativo del dolor en estos pacientes hace evidente que el dolor se origina en el músculo y la fascia del miembro inferior más que en la raíz nerviosa per se.

Ejemplos de eventos que producen estos daños son las colisiones con hiperextensión e hiperflexión, las desaceleraciones bruscas, las caídas impropias y hasta los estornudos. El dolor puede ser producido por levantamiento impropio de pesos, movimientos cervicales en látigo, llevando al estiramiento súbito de fibras musculares, presumiblemente con roturas o rasgaduras de éstos y lesión de ligamentos

El dolor típicamente no puede ser tan severo después del trauma; sin embargo en los próximos días el espasmo muscular puede expandirse a un área mayor, haciéndose severo el dolor; esta secuencia temporal orienta en el diagnóstico del síndrome.

El dolor miofascial es particularmente susceptible al estrés. El estrés de cualquier tipo causa una contracción refleja de los músculos del tronco que se preparan para la lucha y la vida. El dolor se incrementa si el músculo dañado se encuentra engrosado. El incremento del dolor desencadena un estrés superior y depresión; que desencadena mayor engrosamiento muscular, lo que a su vez produce más dolor y estrés, produciéndose un círculo vicioso. Solo rompiendo este patrón es posible controlar el dolor.

Es importante diferenciar que, en este síndrome, la palpación de puntos gatillos puede provocar dolor de tipo radicular, dolor que no se reproduce en las discopatías lumbares a la palpación

La fisioterapia con modestos estiramientos y ejercicios elongativos, calor y masaje ayudan a aliviar el espasmo muscular. Los bloqueos del punto gatillo pueden ayudar a definir el diagnóstico y la terapéutica. Nunca se debe realizar laminectomía o discectomía proceder terapéutico en este síndrome.

PATOLOGÍAS MULTIFACTORIALES QUE PUEDEN CURSAR CON RADICULOPATÍA CIÁTICA.

ESPONDILOLISIS

Definición

El término espondilolisis, proviene del griego Spondylos, vértebra, y Lysys, disolución, desprendimiento, separación.

Es un defecto de la Pars interarticularis (istmo vertebral) (porción del arco posterior comprendida entre las apófisis articulares superior e inferior) sin desplazamiento vertebral.

Se considera por algunos autores como Preespondilolistesis y menos frecuentemente se denomina Espondilosquisis (del griego Spondylos, vértebra y Schisis, hendidura, cisura) cuando se considera del tipo congénito.

Incidencia

La Espondilolisis ocurre en el 5% de la población adulta y generalmente es un hallazgo incidental en un estudio radiológico.

Afecta los dos sexos con igual frecuencia.

Interesa especialmente los últimos segmentos lumbares, L₅ y L₄, en orden.

Etiológia

El defecto característico es una interrupción de la continuidad de la pars interarticularis, habitualmente de L5, uni o bilateral. Se considera una pseudoartrosis, estrecha que está dispuesta oblicuamente y ocupada por un tejido fibrocartilaginoso.

El defecto puede ser de etiología congénita. Así se ha visto hasta en niños de 4 meses. Puede ser unilateral o bilateral; en este último caso, termina en espondilolistesis donde el cuerpo vertebral, el pedículo y la carilla articular superior, pueden moverse hacia delante, dejando los otros elementos atrás.

Puede ser adquirida con predisposición congénita.

Puede ser postquirúrgica (post disectomía y post fusión a un nivel adyacente[91].

Clínica

La presencia de la Espondilolisis no produce, en general, síntoma alguno y no impone deterioro funcional. Por esto se menciona que es un hallazgo incidental en un estudio radiológico.

El dolor lumbar, aparece generalmente después de la tercera década:

-En forma espontánea asociada a imbalance muscular

-Después de un traumatismo acentuado.

-A consecuencia de traumatismos repetidos, de carácter leve como en el caso de oficios que requieran inclinaciones y elevaciones frecuentes.

Usualmente, el dolor es localizado en la región lumbar baja, no irradiado, o únicamente irradiado a la región glútea, cuando la espondilolisis es bilateral.

La espondilolisis puede estar asociada a una discopatía, no determinada por la primera, la cual puede o no producir síntomas radiculares dependiendo de la severidad [91].

Diagnóstico:

Clínico

Sólo por sospecha, posterior a la historia de trauma único repetitivo, asociado a la mala postura o hiperlordisis lumbar al examen físico. En ocasiones se escucha “traquido” con los movimientos de la columna, que no necesariamente está relacionado con la espondilolisis.

Es más difícil relacionar los síntomas con la anatomía patológica en un hombre de edad que muestra espondilolisis en los RX, pero que inició recientemente el dolor lumbar. No hay forma de saber si los hallazgos radiológicos corresponden al inicio de los síntomas, a menos que exista un antecedente traumático claro. En un paciente de edad, la definición de si la espondilolisis produce “dolor mecánico” con síntomas vagos se diferencia claramente de la irritación radicular.

.Imagenología:

Radiología convencional.

Se observa en un estudio de RX de columna lumbosacra en las proyección anteroposterior (AP), que es difícil de acuerdo con la inclinación del rayo catódico. En la proyección lateral se observa más fácilmente, sólo cuando el defecto es muy grande, especialmente si está iniciando desplazamiento del cuerpo vertebral. La proyección oblicua es confirmatoria. En esta proyección –oblicua- se observará el clásico “perro” cuyo hocico está formado por la apófisis transversa del lado de la proyección; el ojo, por el pedículo visto oblicuamente; la oreja, por la apófisis articular superior del mismo lado; la pata delantera, por la apófisis articular inferior del mismo lado; el rabo, por la lámina y la apófisis articular superior del lado opuesto; la pata trasera, por la apófisis articular inferior del lado opuesto; y el cuerpo, por la lámina en el lado de la proyección. El cuello del “perro” representa exactamente el istmo vertebral del lado de la proyección; cuando el istmo está roto, el cuello del “perro” está seccionado, lo que permite hacer el diagnóstico de espondilolisis

Tomografía axial computadorizada

En las ventanas óseas, que se toman en todo estudio, se observa claramente el defecto uni o bilateralmente.

Gammagrafía ósea.

Se aprecia hipercaptación a nivel del arco posterior uni o bilateralmente. No es concluyente de la presencia de espondilolisis

Tratamiento

El tratamiento de la espondilolisis incluye:

-reposo relativo, especialmente cuando hay exposición a traumas repetidos

-medicación analgésica y antiinflamatoria

-fisioterapia

-reeducación postural de columna

-reubicación laboral, cuando está indicada

-inmovilización con faja lumbosacra

En este punto se debe entender, que como los síntomas no son desencadenados por la presencia de la espondilolisis, sino asociadas a esta, la protección de la faja es temporal mientras cede el episodio agudo. En la mayoría de los casos, no es necesaria.

-cirugía

En general no se considera necesario el tratamiento quirúrgico, a excepción de los casos de dolor refractario, que pueden ser a excepción de los casos de dolor refractario, que pueden ser a excepción de los casos de dolor refractario, que pueden ser fusión lateral. En los casos de discopatía asociada con fusión lateral. En los casos de discopatía asociada con compresión radicular, se debe considerar la descompresión de la raíz y fusión intercorpórea, para evitar inestabilidad posterior[91].

Espondilolistesis Proviene del griego, Spondylo, vértebra y Olisthesis, deslizamiento. Es el deslizamiento, o desplazamiento anterior o posterior de un segmento de la columna vertebral sobre el segmento inferior.

También se encuentra con el nombre de espondilocleisis (del griego, Spondylos, vértebra, y Kleio, encierro): deslizamiento de un segmento de la columna lumbar hacia delante con tendencia a cerrar el estrecho superior de la pelvis; o espondiloptosis (Spondylos, vértebra, y Ptosis, caída): caída de una vértebra[91].

El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la “pars articularis” que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra.

Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior, habitualmente de la primera sacra. Pero también puede haber alteraciones en la apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar.

A estos hechos anatomopatológicos(lisis del istmo y displasia del arco posterior de L₅ y S₁) se le atribuye causalidad, pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce[91].

Historia

Herbíniaux, obstetra belga, describió en 1782 una distocia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro, que correspondía a espondilolistesis L₅- S₁.

Kilian, en 1854, acuñó el término “espondilolistesis” que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral.

Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para la espondilolistesis, que es aceptada hoy día, la cual la divide en cinco tipos. Le agregamos la espondilolistesis iatrogénica o posquirúrgica por pérdida parcial o completa del apoyo óseo posterior o anterior (discogénico). Ocurre después una facetectomía descompresiva extensa, generalmente en los pacientes con facetas dirigidas sagitalmente. También ocurren fracturas por estrés posquirúrgico de las apófisis articulares en su unión con las otras láminas.

Clasificacion.

Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar.

En la radiografía se observa además espina bífida de S₁ y ocasionalmente, de L₅. Hay además, deformidad de la cara superior del cuerpo sacro, displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo, sino adelgazamiento y alargamiento de él.

Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. Predomina en el sexo femenino y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25% [91].

Ístmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. Se observa una zona radiolúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico.

La causa intima de la espondilolistesis ístmica es desconocida. De ella, podemos distinguir tres tipos:

· Fractura por fatiga de la Pars-articularis relacionado con varios mecanismos de estrés biomecánico.

· Elongación de la Pars sin lisis debido a la reacción cicatrizal después de la fractura con formación de fibrocartílago.

· Fractura aguda de la Pars articularis por un trauma mayor.

Se han visto factores congénitos predisponentes de espondilolistesis ístmica en el 30% de los casos. Entre ellos se encuentran las espinas bífidas del sacro ó L_5, hipoplasia de la articular superior del sacro, entre otros. El defecto congénito uni o bilateral de la Pars interarticularis se ha visto en inclusive niños de 4 meses, siendo los 16 años la edad pico de incidencia[91].

El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. La incidencia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. Los esquimales presentan frecuencia del 50%.

En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%.

Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos, habitualmente sobre 50 años, y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos, de larga evolución, creando inestabilidad articular. Es más frecuente en las mujeres.

Se observa de preferencia a nivel L₄-L₅, mucho menos en L₅-S₁provocando inestabilidad a ese nivel[91].

Traumáticas: se debe a traumatismos graves ( caída de altura, por ejemplo). Afecta principalmente el arco neural de L₄-L₅, y se ve más frecuente en adultos jóvenes ( accidentes deportivos y del trabajo)[91].

Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget, Mal de Pott, metástasis ósea, sífilis, artrogriposis, etc.

Postquirúrgica:

· Postlamenictomía con facetectomía parcial o completa

· Postdiscectomía y facetectomía parcial

· Espondilolisis y herniación recurrente postdiscectomía

· Espondilolisis postfusión [92]

CLÍNICA

Los síntomas y signos más importantes de la espondilolistesis son:

· Dolor. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan.

· Alteraciones sensitivas y motoras.

· Alteraciones del reflejo aquiliano

· Claudicación intermitente de origen neurológico.

· Marcha sui -generis.

· Contractura de músculos isquiotibiales.

· Cifosis sacra

· Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica.

El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta, no obstante, el 50 % de las espondilolistesis cursan en forma asintomática, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L₅ por delante de S1, sin haber presentado dolor y, ello, por mucho tiempo.

En el niño y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgía y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por ello, cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pié, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis

En el adulto, la lumbalgia es un síntoma muy frecuente, que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, como

las articulaciones interapofisiarias, provocando el tan frecuente dolor lumbar.

Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L₅a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S₁, especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico, en las que el arco de la vértebra se desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25% de deslizamiento, se puede producir compresión radicular.

La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis.

Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular.

En relación a las alteraciones sensitivas y motoras, se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. Principalmente se observa hipostesia en territorio L₅ y S₁ uni o bilateral.

Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero también se observan correspondiendo a las raíces L₅ y S₁.

La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar, pudiendo estar disminuido o ausente. Puede estar comprometido uni o bilateralmente.

Claudicación intermitente: se ve más frecuentemente en la espondilolistesis de tipo degenerativo, pero también en las ístmicas o displásicas, cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo.

La estabilización y descompresión soluciona el problema del canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis.

Marcha sui generis: la contractura de lo músculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia delante.

La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral, produce alteración de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede, incluso, palpar un escalón a nivel L₅ en las espondilolistesis de tipo ístmica.

El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. La pelvis gira hacia atrás y el sacro se hace cifótico.

En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo[91].

Diagnóstico:

Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:

· En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente, ciatalgia.

· En el adulto, estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita, con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos, es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella[91].

Estudio radiológico

La confirmación de presencia o ausencia de la espondilolistesis, se hace con radiografía simple de pie, anteroposterior y lateral.

Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derechas o izquierda, para determinar el tipo de listesis.

En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella, pero sin lisis del istmo y con alteraciones del arco posterior ya descritas.

En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a la lisis de la Pars, con interrupción a nivel del cuerpo del “Perrito de la Chapelle”[91].

En las degenerativas no hay lisis; sino una deformidad de la unidad L₄-L₅ ó L₅-S₁ con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo vertebral.

Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima, con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. No parece tener mucha importancia, ya que aunque no haya variación en el deslizamiento, la inestabilidad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia.

En la proyección frontal, se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L₅ y adelgazamiento de su arco posterior.

La listesis del cuerpo L₅ sobre el sacro produce en la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de “Gorro de Napoleón”. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico[91].

En la proyección lateral, se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento.

Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. Se divide la superficie superior de S₁ en cuatro partes iguales, a las que se les da la valoración de Grado 1,2,3 y 4 de dorsal hacia ventral. A la ptosis del cuerpo de L₅ se le llama también grado 5.

Para determinar el grado de listesis, se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo L₅, y dependiendo del cuarto de espacio de la superficie superior del sacro en el cae esta línea, se habla de la espondilolistesis de grado 1, 2, 3, ó 4 [91].

El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradfor, que mide el porcentaje el grado de desplazamiento, así de:

· 0% a 25% corresponde a Grado 1

· 26% a 50% corresponde a Grado 2

· 51% a 75% corresponde a Grado 3

· 76% a 100% corresponde a Grado 4

Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico, especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o quirúrgica, especialmente en jóvenes. Ellos además, constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento.

· Porcentaje de deslizamiento

· Deformación trapezoidal de L₅

· Cara superior del sacro

· Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro

· Es importante también el ángulo de deslizamiento

También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis.

Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la Pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas, que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral, más que desviación lateral (escoliosis olistésica)[91].

También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. Se observa con mayor frecuencia que la anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es más importante la desviación lateral que la rotación vertebral(escoliosis antálgica).

Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis; son dos entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente.

Es muy frecuente encontrar espina bífida de L₅ y más de S₁ asociada a la espondilolistesis, siendo trece veces más frecuente que en la población general.

La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito.[91]

La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia, según diversos autores, va de 18% a l00% de los casos estudiados[91].

En el estudio clínico y radiográfico especialmente en pacientes jóvenes, se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis.

Estos factores son:

· Edad: menores de l5 años.

· Sexo: femenino

· Asociación con espina bífida

· Deformidad trapezoidal del L₅

· Deformidad importante del borde superior de S₁ o del contorno sacro

· Etiología displásica

Tratamiento:

Es diferente en niños y adolescentes , que en adultos. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento.

Niños y adolescentes

El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir.

Asintomático y menor de 25% de deslizamiento: se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses.

Sintomático y menor de 25% de deslizamiento: se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico ( rugby, fútbol, karate, etc.). Radiografías cada 6 u 8 meses.

Asintomático y 25 % a 50% de deslizamiento, se indica eliminar ejercicio violento, y gimnasia. Control radiográfico cada 6 u 8 meses.

Sintomático y 25 % a 50% de deslizamiento: se indica tratamiento kinésico, suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento.

Sobre 50% de deslizamiento: se indica tratamiento quirúrgico

Artrodesis posterolateral mas inmovilización con yeso, que va de la línea mamilar hasta el muslo, uni o bilateral por 6 meses.

En la listesis mayores de 75%: se practica reducción previa, más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses[91].

Adultos

Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis, el tratamiento inicial y de elección es conservador. No obstante, cuando hay ciatalgia, se piensa que ese paciente será quirúrgico. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más frecuente. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.

La formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son:

· Asintomático: mantener una postura normal. Mantener peso normal. Ejercicios diarios de musculatura abdominal

· Sintomático:

-Reposo de acuerdo a magnitud del dolor.

-Tratamiento medicamentosos: analgésicos, antiinflamatorios,

y relajantes musculares.

-Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular.

-Fisioterapia: calor superficial y profundo.

-Corregir la hiperlordosis.

-Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor . Si el dolor cede, se debe mantener la postura y peso adecuado.

Ejercicios diarios deseables, especialmente abdominales

-Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es

básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Acá es más

frecuente agregar un medio de inmovilización, faja o corsé

Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso, hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años

-Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ, mas un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington, vástagos de Luque, placas, fijadores transpediculares, etc.

En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión, resección de arco posterior o laminectomía, ya que el dolor se produce por un mecanismo de inestabilidad de columna, que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral [91].

Ciatalgía y lumbociatalgia

Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas, resección del arco posterior ( operación de Gill), con foraminotomía uni o bilateral. Este tiempo es fundamental, ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular.

En la ciatalgia pura, si el paciente es menor de 40 años, se agrega artrodesis posterolateral, cuando el deslizamiento es menor e 50%, si es mayor, se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento.

Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años:

· Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis.

· Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía ).

Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años, sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo, en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento.

La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente, lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia.

· Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces ( ciatalgia ).

Aquí se puede o no agregar elementos de fijación, dependiendo de la edad, del paciente, del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona.

Consideración aparte requiere la inmovilización externa

( corset de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía, el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses, especialmente en jóvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses, con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los método de síntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo.

Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que lleva al médico a proponer el tratamiento quirúrgico .

ESTENOSIS LUMBAR.

Es el estrechamiento anormal del canal central y/o los recesos y/o canales laterales de las vértebras lumbares, capaz de provocar manifestaciones clínicas. Existe una insuficiente correlación entre continente (canales y recesos) y contenido (médula, raíces, meninges, arterias y venas)[26].

Existen estrechamientos fisiológicos del canal, producidos durante los movimientos normales de la columna, no llamados estenosis, aunque en pacientes con espondilosis o artrosis, los estrechamientos fisiológicos puedan adicionarse a la estenosis patológica, durante movimientos de extensión de la columna. Se ve además un porciento elevado de adultos asintomáticos, que imagenologicamente (RM) muestran estenosis[26].

Tipos de estenosis.

- Primaria. Ya descrita en causas congénitas de ciática.

- Adquirida (secundaria): puede ser agudao crónica. La aguda puede darse en las discopatías lumbares, en las

luxaciones vertebrales traumáticas (más frecuente a nivel

L₁-L₂).

La estenosis crónica adquirida, se ve en pacientes mayores de 40 años fundamentalmente; aunque en individuos de la 4ta década de la vida se ve una asociación de estrechamiento ligero por problemas crónicos de espondilosis y artrosis con hernias discales.

La causa más frecuente de estenosis crónica constituye los problemas degenerativos e inflamatorios por microtraumas repetitivos y el envejecimiento, pudiéndose extender a varios espacios uni o bilateralmente como proceso segmentario.

En el espacio donde coinciden los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales, el borde posterior del disco y el ligamento vertebral común posterior, es donde se forman los osteofitos posteriores discovertebrales del proceso espondilótico que estrechan el canal central y/o el receso y el canal lateral por su parte anterior[26].

En el espacio intervertebral, el proceso degenerativo inflamatorio del conjunto cápsuloarticular (artrosis-espondilitis-osteoartritis), crea un nuevo tejido subperióstico a lo largo de las facetas articulares, formando osteofítos que producen engrosamiento articular y estrechez de los canales y recesos laterales, y el canal central, desde la porción posterior de estos; siendo el factor más importante en la compresión de las raíces; proceso que se agrava por la subluxación articular secundaria al proceso degenerativo del disco y la cápsula; adicionándose la hipertrofia y formación de pliegues del ligamento amarillo y formación osteofítica en los bordes de las láminas y pedículos[26].

La estrechez que provoca la unión de estos procesos degenerativo-inflamatorios es la causa de la compresión y atrapamiento de las raíces L₃, L₄, L₅ y S₁, comenzando primero en el espacio L₄ -L₅ y después en L₃-L₄ y L₂-L₃, siendo menos frecuente en el nivel L₅-S₁. Se puede extender a la cola de caballo, produciendo problemas por la compresión neural directa e isquémica radicular por la compresión arterial[26].

La compresión se manifiesta clínicamente con lumbalgia o lumbociatalgia, empeorando con la extensión de la columna lumbar y mejorando con la flexión, y raramente con la maniobra de Laségue.

Se presenta también un cuadro de parestesias dolorosas que abarcan ambas extremidades inferiores sin patrón de dermatomas como en las discopatías.

El cuadro doloroso se asemeja al de la hernia discal; pero la instalación y evolución es más lenta y progresiva, tendiendo a la toma radicular bilateral o de más de una raíz o nivel; adjuntándose además, la edad avanzada del paciente.

La “claudicación neurogénica” es producida por la isquemia radicular y la compresión neural durante la extensión de la columna lumbar e incluso en la lordosis lumbar normal. Este cuadro clínico se caracteriza por parestesias dolorosas en miembros inferiores, que progresan al adormecimiento y hasta la falta de fuerza muscular si el paciente no se sienta o flexiona la columna. La claudicación se produce al estar mucho tiempo el paciente de pie, caminar o por extensión de la columna vertebral lumbar. Esta manifestación se ve en el 50% de los pacientes con estenosis, diferenciándose de la “claudicación muscular isquémica de Charcot por presentar los pulsos normales en los miembros inferiores; además la claudicación vascular isquémica el paciente se alivia al detenerse y mantenerse de pie y en la neurogénica esta posición mantiene o aumenta los síntomas.

Podemos concluir que las parestesias dolorosas lumbociáticas multinivel uni o bilateral que se alivian con la flexión junto con la claudicación neurogénica son los síntomas más frecuentes en la estenosis.

Es infrecuente, aunque en procesos patológicos avanzados podemos ver déficit reflejo, sensitivo y/o motor y esfínteriano. El examen muestra pocos signos neurológicos positivos; con gran disparidad entre síntomas y signos[26].

Otras causas de estenosis crónica adquirida:

- Metabólicas (aplastamientos vertebrales por osteoporosis).

- Neoplasias benignas o malignas del cuerpo vertebral (mieloma, metástasis), del arco posterior (osteoma) o del área epidural (neurinoma, lipoma, hemangioma).

- Procesos inflamatorios (infecciosos o no) del cuerpo vertebral, articulares, o discos (osteomiélitis, abscesos, tuberculosis, artritis reumatoide, discitis).

- Traumatismos adquiridos que pueden tener predisposición genética (espondilolistesis, espondilolisis, angulación facetaria sagital, o por pérdida degenerativa de la orientación coronal facetaria.

- Traumatismos raquimedulares, con fracturas de cuerpos vertebrales y lesiones de los sistemas ligamentarios sin luxaciones ni estenosis inicial del canal. Con el tiempo, hay aplastamientos progresivos vertebrales progresivos y estenosis crónica postraumática tardía; secundaria a osteoporosis (disminución de la masa ósea por unidad de volumen de hueso), o a trastornos circulatorios de las vértebras lesionadas.

- Procesos de fibrosis cicatrizal epidural o formación ósea reactiva, secundaria a operaciones anteriores (laminectomía, fusión vertebral con implantes óseos) o luxación vertebral postfacetaria[26].

Otra clasificación de las estenosis del canal lumbar[93]:

I.- Estenosis producida por las paredes óseas

A- estenosis congénita

B- estenosis del desarrollo antes del nacimiento por errores en el crecimiento esquelético

C- estenosis del desarrollo idiopático

II.- Estenosis producidas por elementos no óseos de la pared del canal vertebral lumbar.

A- hipertrofia con o sin calcificación del ligamento longitudinal común posterior o ligamento amarillo o ambos

B- herniación discal central masiva o extrusión subligamentosa de material discal secuestrado.

Diagnóstico neurofisiológico de la estenosis espinal.

- PESS: Evalúan resultados pre y postoperatorios. También pueden emplearse transoperatoriamente.

- EMG: detecta alteraciones orgánicas en las raíces comprimidas[26].

Diagnóstico neuroimagenológico.

- RX simple lumbar:

. ayuda a detectar problemas congénitos o adquiridos proclives a producir estenosis.

. el estrechamiento por osteofitos o cambios fibróticos en su fase no calcificada no se detectan.

a) vista AP (distancia interpedicular): Aumenta normalmente desde L₁ hasta L₅, es mayor en la raza negra y menor en las mujeres. En L₁ una distancia menor de 22 mm, es sugestiva de estenosis. Esta vista detecta también inclinación pedicular (lateralización vertebral) con estenosis unilateral del canal lateral o indefinición radiológica pedicular por invasión tumoral.

b) vista lateral: (distancia entre las paredes anteriores y posteriores del canal). Disminuye desde L₁ hasta L₅ .A nivel de L₅, una distancia menor de 15 mm sugiere estenosis. Disminución del espacio intervertebral en los niveles afectados. Deformidad espondilótica de los cuerpos vertebrales (disminución de la altura y aumento de la longitud). Formación de osteofitos anteriores y posteriores. Estrechamiento de los agujeros de conjunción (canal lateral). Calcificación del ligamento amarillo. Dilatación del foramen por un neurofibroma. Destrucción vertebral o fracturas patológicas por tumores, procesos sépticos o metabólicos. Espondilolistesis (cuantificándose la luxación)

c) vistas oblicuas: Detectan lesiones del istmo (espondilolisis o espondilolistesis)

d) vistas laterales dinámicas: evalúan movilidad y estabilidad de la columna (subluxación en flexión, etc). A veces dan imágenes“falsas positivas” de inestabilidad por lo que no hay que aceptarlas como elementos concluyentes[26].

- Tomografía computadorizada:

. TC simple (a nivel de los espacios intervertebrales L₂-L₃, L₃-L_4,L₄-L₅ y L₅-S₁).

Hace el diagnóstico positivo de la estenosis del canal central y ambos recesos por espondilosis y engrosamiento de los conjuntos articulares: signo de “Trifoliación”. También muestra compresión visible local del saco. Muestra además, hipertrofia de láminas o del ligamento amarillo, espondilolisis o espondilolistesis, tumores y fracturas/luxaciones.

- Mielo-TC (2 a 3 horas después de la inyección del contraste en el espacio subaracnoideo): delinea los tejidos óseos y blandos, las raíces en el receso lateral, los osteofitos, las dimensiones del canal, y la hipertrofia de ligamentos y la discopatía. Posee gran utilidad en la concomitancia de estenosis crónica del canal con hernia aguda discal. Detecta cicatrices postquirúrgicas compresivas, el edema de las raíces y tumores extradurales en el canal.

- Resonancia Magnética :

El empleo de godolinium (Gd-DTPA) aumenta el poder resolutivo en el diagnóstico entre estenosis por fibrosis cicatrizal postoperatoria o por hernia recurrente.

También muestra estenosis funcional por los movimientos de flexión-extensión de la columna. Hace el diagnóstico de estenosis del canal lumbar y/o hernia discal.

- Mielorradiculografía lumbosacara:

Muestra la estenosis sobre el espacio subaracnoideo. Bajo visión fluoroscópica, permite observar la dinámica de circulación del LCR y los cambios que dentro del canal se producen con los movimientos de la columna.

Muestra la imagen en “Rosario” o en “Cintura de mujer” (en vistas AP y lateral) en la estenosis multinivel.

Muestra distorsión o falta de llenado de raíces por la compresión extradural en los espacios, de lesiones no visibles en RX simple (osteofitos no calcificados, hipertrofia facetaria o de ligamentos y prolapsos de discos)

Como referencia, pueden compararse las proporciones de la mielografía normal: en vista AP, el ancho de la columna de contraste normal es de 15 a 25 mm. Disminuye en los niveles lumbares más bajos: en L₁ocupa las ¾ partes del espacio interpedicular y en L₅ la mitad del canal. Cuando sea posible, debe continuarse el estudio con TC, 2 ó 3 horas después de la mielografía (mielo-TC)

Criterios para el tratamiento quirúrgico:

1.- Pacientes con estenosis comprobada imagenológicamente y si es posible, neurofisiológicamente, que padecen dolor incapacitante aún con poca actividad física; o que es considerado por el paciente como incompatible con su estilo de vida o profesión.

2.- Pacientes que presentan déficit neurológico progresivo con o sin dolor. En ambos casos sólo se opera si no hay mejoría con los tratamientos no quirúrgicos y el estado general del paciente permite la intervención.

Los resultados quirúrgicos en la estenosis lumbar no son tan favorables como en las hernias de disco puras. Por que a veces, ya hay problemas vasculares radiculares que no regresan; o porque la operación es más amplia y crea fibrosis epidural y compresión recidivante.

Objetivos de la operación: Descomprimir estructuras nerviosas y/o vasculares y mantener o recuperar la estabilidad de la columna lumbar.

Consideraciones para seleccionar la técnica quirúrgica de descompresión y/o descompresión/estabilización (por métodos de “fusión” y de “instrumentación”)

1.- Estado físico del paciente y su pronóstico: se estima si el estado general de salud y la edad permiten soportar la descompresión y estabilización simultáneas, o sólo la descompresión. El tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre, cuando se combinan ambas técnicas, pueden ser de gran magnitud en algunos casos y la mayoría de los pacientes que requieren operación están entre 50 y 65 años. En algunas series, la mayoría está entre 65 y 70 años. Generalmente se prefieren técnicas de descompresión sin estabilización en pacientes mayores de 65 años, con actividad física más

limitada que los más jóvenes y con factores degenerativos estabilizadores (espondilosis).

2.- Expectativa de vida del paciente, según la patología del proceso y su estado evolutivo[26].

Estenosis lateral del canal (ELC).

El término de estenosis lateral espinal se refiere a la parte de la estenosis espinal que se confina a los recesos laterales y/o a los agujeros o canales de conjunción.

Esto puede ser definido como un anormal estrechamiento en el trayecto de la raíz nerviosa lumbar y el ganglio de la raíz dorsal y/o el nervio espinal.

Aunque ocasionalmente está combinado con estenosis central del canal, la estenosis lateral frecuentemente ocurre como una entidad aislada que afecta uno o varios niveles uni o bilateralmente.

En los pacientes con estenosis lateral sintomática, uno debe plantearse 5 preguntas:

1- ¿Cuál es la causa de la estenosis?

2- ¿En qué zona del corredor de la raíz nerviosa ocurre la estenosis?

3- ¿Los signos y síntomas del paciente correlacionan con los hallazgos morfológicos?

4- ¿Qué tejido a ese nivel está causando la estenosis?

5- ¿Cuál es la biomecánica patológica involucrada?

Para darle una respuesta a cada una de la interrogantes, emana la clasificación de van Akkerveeken de la estenosis lateral del canal.

1.- Según la etiología:

a) Congénita: disrrafismo espinal, fallo de segmentación.

b) Alteraciones del desarrollo: variación en forma, tamallo y orientación de las apófisis articulares.

c) Degenerativa: espondilolistesis degenerativa, formación osteofitaria, la pérdida de la altura discal con facetas en telescopaje; protrusión discal intraforaminal.

d) Traumática: fractura con estallamiento del cuerpo vertebral resultando en estenosis del receso lateral; fractura de la apófisis articular superior con luxación

e) Neoplásica: metástasis a nivel del pedículo y la porción posterior del cuerpo vertebral

2. Por la localización del estrechamiento:

a) receso lateral (zona de entrada)

b) zona del pedículo(zona media)

c) zona de salida (agujero de conjunción)

d) distal a la zona lateral (extraforaminal): hablando estrictamente aquí no hay estrechez

e) mixta (combinación de los anteriores)

Por las manifestaciones clínicas:

a) Dolor presente en reposo: dolor atípico en el miembro inferior.

b) Dolor sólo al deambular: claudicación intermitente neurogénica

c) Disfunción radicular en reposo: Radiculopatía

d) Hallazgos positivos en la maniobra de Laségue,entre otros: compresión radicular.

e) Hallazgos negativos en la maniobra de Laségue: dolor atípico del miembro inferior.

f) Disfunción radicular sólo al deambular: claudicación neurogénica intermitente.

g) Una combinación de los anteriores

4. Clasificación según la anatomía de la estrechez (un factor o una combinación de factores)

a)Ligamentos:

(I) ligamento amarillo: hipertrófico, osificado.

(II) ligamento longitudinal común posterior: calcificado.

b)disco:

(I)anillo fibroso abombado en caso de degeneración severa

(II)pérdida severa de la altura discal

(III) prolapso discal

c)articulaciones facetarias:

(I)apófisis articular: formación osteofitaria, variación en forma, tamaño y orientación de la apófisis articular.

(II)cuerpo vertebral: formación osteofitaria posterior o lateral

(III)lámina: espondilosis hipertrófica con tejido de granulación

5.- Biomecánica patológica:

a) deformidad rotacional

b) estenosis dinámica

La causa más frecuente de ELC es la degenerativa donde contribuyen el estrechamiento del espacio del disco, hipertrofia facetaria, el repliegue e hipertrofia del ligamento amarillo.

El riesgo del atrapamiento de las estructuras neurales es mayor a nivel del disco intervertebral.

Los síntomas en la ELC pura pueden ser la radiculopatía o un dolor atípico en la pierna; es decir, puede presentarse como ciática con síntomas neurológicos. Se presenta también como un dolor difuso de distribución no dermatómica. La claudicación intermitente neurogénica se ve en ocasiones, siendo más frecuente cuando concomitan ELC con la Estenosis Central del Canal(ECC). [94]

El diagnóstico requiere de imágenes. Esto se debe a que la sintomatología es variable y hay muy pocos signos clínicos específicos. La TC, RM y la mielorradiculografía, pueden ser usadas.

La TC presenta ventajas particulares debido a la resolución imagenológica para tejidos calcificados, mostrando más ventaja al realizarse la Mielo-TC, que permite precisar el diámetro de la sección transversal del saco dural . El principal diagnóstico diferencial en pacientes con radiculopatía es la herniación discal. Los pacientes con un dolor atípico en miembros inferiores presentan dificultad diagnóstica , siendo necesario descartar nosologías óseas de pelvis y caderas, la neuropatía periférica y el herpes Zoster.

El tratamiento es, ante todo, no quirúrgico.

La primera línea terapéutica es el reposo, analgésicos, A.I.N.E. y el uso de corsets. Se pueden usar ocasionalmente bloqueos epidurales con esteroides, sobre todo en pacientes con radiculopatía.

Las indicaciones quirúrgicas son:

. fallo del proceder conservador

. dolor discapacitante y refractario

. déficit neurológico progresivo

La cirugía para obtener una completa descompresión incluye laminectomía , facetectomía y foraminectomía cuando la ELC, concomita con ECC.

Los recesos laterales deben quedar abiertos al igual que los neuroforamenes, (agujeros de conjunción) permitiendo el paso libre del hook.

La discectomía está raramente indicada aún cuando hay protrusión discal, la cual con frecuencia contribuye a la estenosis y esto es debido al principio del complejo triarticular. La discectomía contribuye a la inestabilidad segmentaria postquirúrgica por lo que debe evitarse, de ser posible.

La fusión suele llevarse a cabo cuando la columna es preoperatoriamente inestable, o quedara inestable por la cirugía, siendo esto último controversial.

Según la mayoría de los cirujanos,

La fusión debe realizarse cuando más de los ²/₃ de la articulación facetaria es resecada, o más del 50% de un par de facetas o más del 50% de facetas sucesivas. Estas pautas a seguir no siempre poseen bases científicas adecuadas. Existen múltiples alternativas de fusión. La fusión posterolateral( la de los procesos transversos) es la más común y lógica, ya que la vía posterior debe ser usada para una descompresión adecuada. La fijación interna se está usando con mayor tendencia y hay autores que combinan fusiones anteriores y posteriores[94].

Resumiendo, podemos plantear que la ELC es un estrechamiento del receso lateral y/o del neuroforamen, siendo su causa más frecuente la degenerativa, con una clínica variable y diagnóstico que requiere de imagen. El tratamiento es conservador; pero si es fallido, la laminectomía descompresiva y algunas veces la fusión es requerida. [94]

Síndrome del receso lateral:

Es una variante de estenosis lumbar. El receso lateral (RL) es una hendidura que se encuentra al lado del pedículo, en el cual la raíz nerviosa descansa justamente proximal al agujero de conjunción

El receso lateral está bordeado anteriormente por el cuerpo vertebral, lateralmente por el pedículo y posteriormente por la faceta articular superior de la vertebral inferior.

La hipertrofia de la faceta articular superior comprime la raíz nerviosa. La faceta L₄-L₅ es la más comúnmente involucrada.

Los pacientes desarrollan predominantemente un dolor en el miembro inferior unilateral o bilateral cuando caminan o están de pie, aliviándose usualmente cuando hacen cuclillas, sentándose con el torso flexionado o descansando en la posición fetal.

El dolor se describe como una parestesia quemante de la extremidad inferior.La maniobra de Valsalva no exacerba el dolor. El dolor es usualmente progresiva por meses o años.

En la hernia discal lumbar comparativamente, el dolor se exacerba al sentarse, con un inicio más abrupto, aumentando con el estiramiento de la extremidad y empeora con la maniobra de Valsalva.

El examen neurológico puede ser normal (incluyendo el “Laségue”), pudiéndose ver el reflejo aquiliano abolido.

La TC de alta resolución es lo que mejor define la anatomía ósea del receso lateral.

La RM y la Mielo-TC son recomendadas cuando hay criterios quirúrgicos.

Hallazgos característicos de la RM y Mielo-TC son: aplanamiento de la raíz nerviosa a su paso por debajo de la unión facetaria hipertrofiada.

Dimensiones de los recesos laterales en la tomografía con técnica de ventana ósea.

1. Altura del receso lateral de 3-4 mm: presenta un grado de estenosis del RL en el límite. Es sintomática si otra lesión coexiste.

2. Altura del receso lateral menor de 3 mm: el grado de estenosis es “sugestivo” del síndrome de RL.

3. Altura del receso lateral menor de 2 mm, el grado de estenosis es severo, siendo “diagnóstico” del síndrome del receso lateral.

Tratamiento

. conservador, con estabilidad lumbosacra fortalecedora

. la terapia quirúrgica está indicada en los casos que no responden al tratamiento conservador, consistiendo en la laminectomía y facetectomía parcial.

Requiere eliminar la porción hipertrofiada de la faceta que atrapa la raíz nerviosa, por facetomía parcial medial (¹/₃medial)o subarticular [95].

Posibilidades etiológicas de compresión radicular por los elementos anatómicos que forman el agujero de conjunción.

Cuando el síndrome ciático está causado por una lesión irritativo-compresiva de algún nervio raquídeo de los que forman el nervio ciático o de las raíces de éstos, se denomina ciática radicular, la cual es mucho más frecuente que las ciáticas plexulares o tronculares [45]

Las relaciones anatómicas del nervio raquídeo a su salida por el agujero de conjunción, son las siguientes: cursa sobre el pedículo de la vértebra inferior, tiene por techo el pedículo de la vértebra superior, por delante está relacionado con la parte posterolateral de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral y finalmente por detrás están las apófisis articulares que forman la articulación interapofisaria, la cual está recubierta en su parte más interna por el ligamento amarillo.

Seguidamente vamos a enumerar las causas responsables del síndrome ciático radicular considerando a éste desde el punto de vista de un conflicto de espacio entre las alteraciones anatomapatológicas que puedan asentar en los elementos que delimitan el agujero de conjunción (continente) y la raíz (contenido) [45]

En el borde anterior:

- hernia discal posterolateral (el conflicto discorradicular aporta la etiología más frecuente del síndrome ciático, el cual no debe hacerse sinónimo con la discopatía .

- Artrosis intersomática (discovertebral) con osteofitosis posterolateral .

- Fractura conminuta del cuerpo vertebral.

En el borde posterior:

- artrosis interapofisaria .

- Fracturas, luxaciones, fractura-luxación y subluxaciónes de las apófisis articulares, esta última de origen traumático o degenerativo (pseudoespondilolistesis de Yunghans).

- Hipertrofia del ligamento amarillo.

En los bordes superior e inferior:

- Fracturas de los pedículos vertebrales.

- Compresión de la raíz al ser tensada ésta cuando desciende el pedículo en el pinzamiento discal.

Otras etiologías de compresión radicular:

- Espondilolistesis (anterolistesis y retrolistesis).

- Estenosis del canal vertebral lumbar.

- Enfermedad de Paget vertebral.

Tumoraciones situadas en las inmediaciones del agujero de conjunción (intra o extrarraquídeas) o en alguno de los elementos que lo forman: neoplasias primarias o secundarias (metastásicas), abscesos y espondilitis infecciosas, quistes hidatídicos, granulomas, etc.

OTRAS CAUSAS DE DOLOR DEL MIEMBRO INFERIOR.

Las tabes y las afecciones del tálamo óptico pueden producir dolores centrales de tipo ciático.

Las simpatalgias producidas por heridas en miembro inferior son causalgias de fácil distinción por la calidad del dolor.

Los dolores de localización limitada en parte del trayecto ciático se pueden ver en la metatarsalgia de Morton (en la coyuntura metarsofalángica del cuarto dedo), las tarsalgias o calcaneodinias y las aquileodinias (dependientes de bursitis y miositis o exostosis)

La pseudociática miálgica de Alexander, es una mialgia glútea, que se asocia a la ciática; pero lo común es verla aislada. Se extiende con frecuencia a la región lumbar y cara externa del muslo. El signo de Laségue suele ser positivo al igual que el punto de Valleix glúteo, no así el poplíteo y los inferiores. Reflejo y sensibilidad normales[59].

Síndrome de Guillain-Barré.

Proceso probablemente neuroalérgico que afecta a múltiples raíces espinales y también encefálicas (pares craneales) determinando generalmente un cuadro de paresia o parálisis de las extremidades, sobre todo de las inferiores ( con escasos trastornos sensitivos y ninguno de los esfinterianos), frecuente parálisis facial uni o bilateral y disociación albuminocitológica del LCR ( hiperalbuminorraquia en comparación con el aumento discreto de las células). El diagnóstico diferencial se invoca sobre todo ante la forma que involucra escasas raíces y ante síndrome de cola de caballo.

Por lo general se trata de una parálisis ascendente tipo Landry. Generalmente hay antecedentes de cuadro viral, inyecciones de sueros de vacunas. El pródromo es de parestesias de las manos y pies.

CAUSAS PSICÒGENAS

Muchos pacientes con una alteración aparentemente somática, presentan como factor etiológico fundamental algún trastorno psíquico, pero no por ello debe etiquetarse como funcional cualquier dolor lumbociático de etiología poco clara, ya que puede incurrirse en serios errores médicos al no diagnosticar graves enfermedades, que por encontrarse todavía en estadios iniciales no han manifestado aún ninguna otra sintomatología aparte del dolor.

En este apartado podemos encontrar las siguientes entidades:

- estados depresivos

- neurosis hipocondríaca

- manifestaciones somáticas de la neurosis histérica

- la enfermedad psicosomática del aparato locomotor

- neurosis de renta

- y los cuadros de simulación

La enfermedad psicosomática consiste en un proceso inconsciente originado por conflictos emocionales que desprenden angustia, no mentalizada por lo mecanismo de defensa, la cual es vehiculada por el sistema nervioso vegetativo hacia un órgano determinado, en este caso la región lumbo-sacra, produciendo allí una alteración funcional. No tiene nada que ver con los mecanismos de conversión histérica en los que el individuo inconscientemente busca una compensación.

En la neurosis de renta existe una afectación de base orgánica sobre la que el paciente prolonga artificial y conscientemente sus síntomas subjetivos con objeto de beneficiarse. Se diferencia de los cuadros de simulación, en lo que el paciente no presenta patología orgánica, pero conscientemente pretende aparentar una enfermedad para obtener algún beneficio.

Por último diremos que en todo paciente psíquicamente sano, afecto de lumbociática de base orgánica, la enfermedad influye en su psiquismo originando angustia, ya que cuando una parte del ser humano enferma, no les hace sólo esa zona sino todo él en su totalidad; de ahí que deba entenderse de forma integrada tanto a la enfermedad como al enfermo, el cual forma parte de un todo no separable en multitud de órganos aislados[45].

CIÁTICAS PLEXULARES.

Las ciáticas plexulares presentan los siguientes caracteres:

1. Son polirradiculares; es totalmente excepcional que se afecte una sola raíz.

2. Los síntomas deficitarios o paralizantes son siempre importantes, lo que no es más que una consecuencia de la afectación de varias raíces.

4. Faltan los signos vertebrales de irritación radicular (signos de Naffziger y Neri); tan sólo el signo de Laségue es positivo en algunos casos.

Las causas más frecuentes de ciática plexulares son:

Pero lo que es peculiar del embarazo es la ciática plexulares, que puede aparecer de manera progresiva durante los últimos meses de la gestación o de manera brusca en el momento del parto. La cabeza del feto comprime la raíz LV y parte de la raíz LIV contra el estrecho superior de la pelvis. La afectación de estas dos raíces da lugar a una parálisis de los músculos anteroexternos de la pierna, con caída del pie. Se dice que por lo común el pronóstico es favorable y que estas ciáticas remiten a las pocas semanas.

Plexopatía lumbosacra

Recordar que el dolor irradiado por miembros inferiores, incrementados con la maniobra de Valsalva y elongación radicular no siempre corresponde a patología radicular por causas asociadas a esta entidad.

Anatómicamente el plexo lumbosacro se sitúa en el interior de la pelvis, originándose de las raíces lumbares y sacras, y organizándose en dos plexos propiamente dichos: el plexo lumbar, con las contribuciones de los ramos anteriores de las raíces L1 a L4 y el plexo sacro, con las de S1 a S4 junto al tronco lumbosacro

(ramas de L4 y todo L5). Sus distintas ramas se distribuyen a lo largo de los miembros inferiores y, en muy poca extensión, dan ramas sensitivas cutáneas a regiones inferiores (anteriores y laterales) de la pared del abdomen.

Las patologías que más frecuentemente lo afectan incluyen la neuropatía proximal diabética, los aneurismas de aorta abdominal o sus ramas ilíacas, los hematomas espontáneos de músculos psoas e ilíaco, las plexitis infecciosas por virus herpes Zóster o herpes simplex II, y más raramente las infecciones bacterianas de la cavidad pélvica, la afectación vasculítica en el seno de vasculitis sistémica o como vasculitis aislada, el trauma obstétrico y el resultante de traumas con doble fractura pélvica, complicaciones de cirugía abdominopélvica, inyecciones en glúteos, tumores (bien por efecto de masa, o por infiltración), tanto primarios como secundarios, la plexopatía postradiación, y unos pocos casos de plexopatía idiopática. También se describe en los portadores de la neuropatía hereditaria autosómico dominante de parálisis por susceptibilidad a la presión[96].

Se presenta un caso de plexopatía lumbosacra que resultó secundario a una gran vejiga urinaria ocasionada por hipertrofia prostática que, hasta donde conocemos, aún no se había descrito en la literatura.

Presentación del caso.Varón de 67 años; antecedentes de cuadro ciático irradiado por miembro inferior inzquierdo de un mes de duración hacía varios años. Ningún otro antecedente. Consulta por dolor en región isquiática izquierda irradiado por cara posterior de miembro inferior izquierdo hasta el talón, aumentando con las maniobras Valsalva y la elongación radicular. Exploración neurológica normal. RM lumbosacra normal, observándose gran masa abdominal. TC abdómino-pélvico: gran vejiga obstructiva secundaria a hipertrofia prostática benigna. Tras sondaje, la clínica fue remitiendo paulatinamente hasta quedar asintomático[96].

La artropatía coxofemoral de los ancianos, causa mialgias secundarias por disestatismos con dolor de la región femoral posterior. La presión y percusión sobre el trocánter es muy dolorosa al igual que la maniobra de Fabere-Patrick. Las maniobras elongativas ciáticas y puntos de Valleix son negativas[59].

Endometriosis.

Se hace la presentación de una paciente en el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas de La Habana, Cuba, con ciática cíclica bilateral por endometriosis. No se encontró en la revisión bibliográfica realizada ningún caso con síntomas bilaterales como en esta paciente. La ciática cíclica debida a implantación de tejido endometrial en el nervio ciático a nivel de la escotadura ciática es una causa muy rara de ciatalgia, la misma se presenta en mujeres fértiles, en forma de episodios de dolor del nervio ciático que son cíclicos y coinciden con la menstruación; de no ser tratada, causa una mononeuropatía sensitivomotora del nervio ciático. Se presenta una paciente que desde los 36 años de edad comenzó a presentar ciatalgias del lado derecho que con el paso de los años, apareció de manera lentamente progresiva defecto motor que se manifestaba como pie péndulo, las crisis de dolor se relacionaban con las menstruaciones y a los 44 años se le diagnostica como síndrome del músculo piramidal por lo que fue intervenida quirúrgicamente aumentando las crisis de ciatalgia. Un año después comienza a presentar ciatalgias del lado izquierdo con similares características a las que padecía del lado derecho pero de menor intensidad. La paciente fue tratada con progesterona de depósito desapareciendo las crisis de dolor que se presentaban del lado derecho desde hacia 10 años y en el izquierdo, 1 año y medio. Se presentan los datos clínicos y los resultados de estudios complementarios realizados, principalmente los estudios neurofisiológicos (ECN, EMG, Reflejo H) e imagenológicos TAC helicoidal contrastada de pelvis ósea)[97].

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martes, 8 de abril de 2014

Diagnóstico diferencial del síndrome doloroso Lumbociático

VIII.-CAUSAS METABÓLICAS

1. Osteoporosis

a) por desuso

b) relacionada con la dieta

(i) deficiencia de calcio

(ii) deficiencia de proteínas

(iii) deficiencia de vitamina C

(iv) anorexia nerviosa

(v) alcoholismo

c) drogas

(i) heparina

(ii) metotrexate

(iii) etanol

d) idiopático

e) trastornos genéticos

(iii) artritis reumatoidea juvenil

(iv) sarcoidosis

(v) cirrosis hepática

(vi) acidosis tubular renal

(vii) neoplasias

- mieloma múltiple

- linfoma

- leucemia

f) patologías endocrinas

XII.- CAUSAS TÓXICAS

factores adicionales como los cambios

CIÁTICAS PLEXURALES

Fibromialgia.

Incidencia

Tomografía axial computadorizada

En las ventanas óseas, que se toman en todo estudio, se observa claramente el defecto uni o bilateralmente.

Consideración aparte requiere la inmovilización externa

Otra clasificación de las estenosis del canal lumbar[93]:

Tratamiento

Plexopatía lumbosacra

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