Sídromes de compresion de la salida toracica. Actualización.

1. Síndrome de la costilla cervical(Vesalio y Galeno en la antigüedad, Willshire en 1960)

A.    Anatomia alterada: Disminución del triangulo interescalénico por elevación de su base.

B.    Diagnostico: Palpación, Rayos X, Hiperextensión, auscultación de soplos sistólicos, presencia de anurita de la arteria subclavia.

2. Síndrome del escaleno anterior. (Naffziger, 1937)

   A Alteración anatómica: Disminución del triangulo interescalenico por engrosamiento de su borde anterior.

   B. Diagnóstico: Prueba de Adson- inspiración, rotación de la cabeza al lado que se explora.

3. Síndrome costo clavicular (Falconer y Weddell, 1943)

1. Alteración anatómica: Disminución del espacio entre la clavícula y la primera costilla
2. Diagnóstico: Prueba de Falconer Weddel- parada en atención, hombros hacia atrás y abajo. Gran componente venoso.

4. Síndrome de hiperabducción. (Wright, 1945)

1. Alteración Anatómica: Disminución del espacio entre el pectoral menor y la apófisis coracoides.
2. Diagnóstico: Prueba de Wright- rotación de la cabeza al lado contrario, elevación de la extremidad.

5. Síndrome de pinzamiento neurovascular. (Telford, 1948)

1. Alteración anatómica: Pinzamiento de las raices del nervio mediano y la arteria axilar
2. Diagnóstico: Prueba del pinzamiento- tirando del brazo hacia abajo, disminuye o desaparece el pulso.

Manifestaciones clínicas.

Síntomas:

1-    Claudicación del miembro

2-    Impotencia funcional

3-    Parestesias

4-    Entumecimientos

5-    Pesadez

6-    Cansancio

Signos:

1-    Disminución o ausencia de pulsos

2-    Frialdad y pañidez

3-    Crisis de Raynaud

4-    Soplos supraclaviculares

5-    Arteria palpable supraclavicular

6-    Circulación venosa colateral.

7-    Atrofia muscular.

Complicaciones Arteriales:

-       Embolia periférica

-       Trombosis

-       Aneurismas

-       Espasmos Arteriales

Complicaciones Venosas:

-       Trombosis y embolia pulmonar.

-       Síndrome de Pager-Schroetter.

Complicaciones Neurológicas:

-       Paresias

-       Parálisis

-       Atrofias Musculares

-       Síndrome de Horner

Complicaciones Tróficas:

-       Dedos en huso

-       Ulceras isquémicas

-       Necrosis de pulpejos

-       Gangrena de dedos y manos

Tratamiento.

Objetivos:

Suprimir la compresión que se produce en el desfiladero toracobraquial por las estructuras osteo-musculares de la región, modificando los espacio por donde se desplazan arterias, venas y nervios.

Tratamiento Médico:

-       Fisioterapia:

o   Objetivos: Modificar el descenso del hombro(mas pronunciado) en la mujer en la tercera y cuarte decada de la vida.

o   Los beneficios de la fisioterapia comienzan a las seis semanas y deben extenderse por tres meses.

o   Los exitos del tratamiento alcanzan un 50% según lo reportan muchos autores(Spurling, Grantham, Hansson, Haggart y Jonson)

-       Mejorar posturas viciosas

-       Medicamentosos (vitaminoterapia, vasodilatadores, analgésicos, bloqueos)

Tratamiento Quirúrgico:

  Tiene múltiples puntos litigiosos que puenden estar comprendidos en los siguientes aspectos:

1. ¿Que vía de acceso es la ideal para llegar al desfiladero torazo-braquial?
2. ¿Cómo aumentes las disminuciones de ese desfiladero con eficacia?
3. ¿ Es necesario una acción directa sobre el paquete vascular?

Modalidades de tratamiento quirúrgico:

1. Eliminación de callos óseos por fracturas antiguas (cláviculas o costales).
2. Exceresis de tumores óseos (claviculares o costales).
3. Exceresis de costilla cervical supernumeraria
4. Exceresis de apófisis tranversas agrandadas
5. Exeresis de bandas fibrosas.
6. Exeresis de la 1ra costilla
1. Transaxilar extrapleural (Roos).
2. Tóracica transpleural (Servelle)
3. Vía Posterior (Glasset, Jonhson, Roedor, Urschel)
7. Sección del tendón de inserción del músculo pectoral menor y desinsercion de la membrana costo-coridiana.
8. Reconstrucción arterial
9. Combinación de procederes.

Diagnóstico diferencial

A.    Vasculares:

a.    Tromboangeitis obliterante

b.    Arteritis

c.     Enfermedad de Raynaud

d.    Martillo neumático

e.    Ateroesclerosis

B.    Neurológicas:

a.    Túnel del carpo

b.    Neuritis braquial

c.     Causalgia

d.    Hernia discal cervical

e.    Mielopatía cervical espondilótica

C.   Osteoarticulares:

a.    Síndrome de Klipper-Feil

b.    Bursitis

c.     Espondilitis

d.    Artrosis

e.    Artritis

f.      Lesiones en columna

D.   Otras:

a.    Pancoast

b.    Neoplasias malignas

c.     Acroparestesias primarias

Medios Diagnósticos

-       Radiografías de columna cervical

-       Radiografía de torax

-       Flebografía ascendente

-       Arteriografía

-       Flujometría ultrasónica: Arterial y Venosa

Electromiografía  

1. Síndrome de la costilla cervical(Vesalio y Galeno en la antigüedad, Willshire en 1960)

A.    Anatomia alterada: Disminución del triangulo interescalénico por elevación de su base.

B.    Diagnostico: Palpación, Rayos X, Hiperextensión, auscultación de soplos sistólicos, presencia de anurita de la arteria subclavia.

2. Síndrome del escaleno anterior. (Naffziger, 1937)

   A Alteración anatómica: Disminución del triangulo interescalenico por engrosamiento de su borde anterior.

   B. Diagnóstico: Prueba de Adson- inspiración, rotación de la cabeza al lado que se explora.

3. Síndrome costo clavicular (Falconer y Weddell, 1943)

1. Alteración anatómica: Disminución del espacio entre la clavícula y la primera costilla
2. Diagnóstico: Prueba de Falconer Weddel- parada en atención, hombros hacia atrás y abajo. Gran componente venoso.

4. Síndrome de hiperabducción. (Wright, 1945)

1. Alteración Anatómica: Disminución del espacio entre el pectoral menor y la apófisis coracoides.
2. Diagnóstico: Prueba de Wright- rotación de la cabeza al lado contrario, elevación de la extremidad.

5. Síndrome de pinzamiento neurovascular. (Telford, 1948)

1. Alteración anatómica: Pinzamiento de las raices del nervio mediano y la arteria axilar
2. Diagnóstico: Prueba del pinzamiento- tirando del brazo hacia abajo, disminuye o desaparece el pulso.

Manifestaciones clínicas.

Síntomas:

1-    Claudicación del miembro

2-    Impotencia funcional

3-    Parestesias

4-    Entumecimientos

5-    Pesadez

6-    Cansancio

Signos:

1-    Disminución o ausencia de pulsos

2-    Frialdad y pañidez

3-    Crisis de Raynaud

4-    Soplos supraclaviculares

5-    Arteria palpable supraclavicular

6-    Circulación venosa colateral.

7-    Atrofia muscular.

Complicaciones Arteriales:

-       Embolia periférica

-       Trombosis

-       Aneurismas

-       Espasmos Arteriales

Complicaciones Venosas:

-       Trombosis y embolia pulmonar.

-       Síndrome de Pager-Schroetter.

Complicaciones Neurológicas:

-       Paresias

-       Parálisis

-       Atrofias Musculares

-       Síndrome de Horner

Complicaciones Tróficas:

-       Dedos en huso

-       Ulceras isquémicas

-       Necrosis de pulpejos

-       Gangrena de dedos y manos

Tratamiento.

Objetivos:

Suprimir la compresión que se produce en el desfiladero toracobraquial por las estructuras osteo-musculares de la región, modificando los espacio por donde se desplazan arterias, venas y nervios.

Tratamiento Médico:

-       Fisioterapia:

o   Objetivos: Modificar el descenso del hombro(mas pronunciado) en la mujer en la tercera y cuarte decada de la vida.

o   Los beneficios de la fisioterapia comienzan a las seis semanas y deben extenderse por tres meses.

o   Los exitos del tratamiento alcanzan un 50% según lo reportan muchos autores(Spurling, Grantham, Hansson, Haggart y Jonson)

-       Mejorar posturas viciosas

-       Medicamentosos (vitaminoterapia, vasodilatadores, analgésicos, bloqueos)

Tratamiento Quirúrgico:

  Tiene múltiples puntos litigiosos que puenden estar comprendidos en los siguientes aspectos:

1. ¿Que vía de acceso es la ideal para llegar al desfiladero torazo-braquial?
2. ¿Cómo aumentes las disminuciones de ese desfiladero con eficacia?
3. ¿ Es necesario una acción directa sobre el paquete vascular?

Modalidades de tratamiento quirúrgico:

1. Eliminación de callos óseos por fracturas antiguas (cláviculas o costales).
2. Exceresis de tumores óseos (claviculares o costales).
3. Exceresis de costilla cervical supernumeraria
4. Exceresis de apófisis tranversas agrandadas
5. Exeresis de bandas fibrosas.
6. Exeresis de la 1ra costilla
1. Transaxilar extrapleural (Roos).
2. Tóracica transpleural (Servelle)
3. Vía Posterior (Glasset, Jonhson, Roedor, Urschel)
7. Sección del tendón de inserción del músculo pectoral menor y desinsercion de la membrana costo-coridiana.
8. Reconstrucción arterial
9. Combinación de procederes.

Diagnóstico diferencial

A.    Vasculares:

a.    Tromboangeitis obliterante

b.    Arteritis

c.     Enfermedad de Raynaud

d.    Martillo neumático

e.    Ateroesclerosis

B.    Neurológicas:

a.    Túnel del carpo

b.    Neuritis braquial

c.     Causalgia

d.    Hernia discal cervical

e.    Mielopatía cervical espondilótica

C.   Osteoarticulares:

a.    Síndrome de Klipper-Feil

b.    Bursitis

c.     Espondilitis

d.    Artrosis

e.    Artritis

f.      Lesiones en columna

D.   Otras:

a.    Pancoast

b.    Neoplasias malignas

c.     Acroparestesias primarias

Medios Diagnósticos

-       Radiografías de columna cervical

-       Radiografía de torax

-       Flebografía ascendente

-       Arteriografía

-       Flujometría ultrasónica: Arterial y Venosa

Electromiografía