SISTEMA ARTERIAL.
ARTERIA
CAROTIDA INTERNA.
Se
origina por bifurcación de la carótida primitiva a la altura del borde superior
del cartílago tiroides, aunque esta bifurcación puede efectuarse algo más
arriba o más abajo.
Se reconocen 4 porciones en la carótida interna:
1. Segmento cervical.
2. Segmento intrapetroso.
3. Segmento intracavernoso.
4. Segmento supraclinoideo.
Segmento
cervical.
Es la
porción que se extiende desde la bifurcación de la carótida primitiva o común
hasta su penetración en el cráneo.
Al
principio cursa por detrás y por fuera de la carótida externa y luego se cruza
con ésta quedando situada por dentro y por detrás de la misma.
El
trayecto del vaso en este segmento es variable, unas veces rectilíneo, otras
ligeramente ondulante y aún en ocasiones redundante describe un asa más o menos
pronunciada.
Es más
gruesa que la carótida externa y a diferencia de dicha arteria, no da ramas en
el cuello.
Debe
mencionarse la posibilidad de una anomalía poco común que es la persistencia de
la arteria hipoglosa primitiva resto embrionario de la anastomosis entre la
carótida y la circulación posterior (arteria vertebral). Al igual que en el
caso de la arteria trigeminal que
comunica la carótida con la arteria Basilar, además, a veces nacen ramas de la
carótida externa desde la carótida interna cervical.
Segmento
intrapetroso.
Es la
porción situada en el interior del peñasco penetra por el orificio carotídeo en
la porción petrosa del peñasco y sigue el eje longitudinal del mismo en dicho
conducto o canal carotídeo dirigiéndose de atrás adelante y algo hacia adentro.
A su
entrada en el peñasco se acoda formando un ángulo de 90° con la
porción precedente.
A su salida por el agujero
rasgado anterior, se acoda nuevamente en ángulo de 90° para dirigirse hacia arriba y adelante y penetrar en el seno cavernoso
por la parte posterior del mismo.
La carótida
interna intrapetrosa puede ser aberrante con un trayecto pósterolateral en vez
de ánteromedial a través del hueso temporal.
Cuando
este segmento es aberrante atraviesa el hipotímpano, donde aparece como una
masa retrotimpánica pulsátil. Tiene entonces un trayecto en ángulo agudo, más
pósterolateral que puede ser reconocido en la TAC y en la angiografía.
Es
importante reconocerla para no confundirla con un paraganglioma del glomus
timpánico y evitar el peligro de una biopsia.
Este
segmento raras veces es asiento de lesiones patológicas.
Segmento
intracavernoso.
Es la
porción de la carótida interna que transcurre en el seno cavernoso. En su
inicio, a continuación del segmento intrapetroso, la presencia de una ligera
constricción de la arteria no tiene significación patológica.
La
porciones, cavernosa e intradural se disponen con incurvaciones en forma de S por lo que a esta región se la
conoce desde Moniz como ¨sifón carotídeo¨. Es pues necesario distinguir desde
el punto de vista angiográfico dos
porciones en el sifón: la que se encuentra por debajo de las clinoides
anteriores o propiamente intracavernosa y la supraclinoidea o intradural.
El sifón
es variable en su forma, puede aparecer como una U acostada con su apertura
hacia atrás, como una V con la misma disposición o como una letra omega ( w).
Cuando la
porción que la sigue es alargada e incurvada hacia adelante se forma el llamado
¨doble sifón¨.
La
porción horizontal inferior de este segmento, se aplica a la cara externa del
cuerpo del esfenoides donde se labra un surco ¨surco carotídeo¨. La porción que
le sigue, rodilla anterior o codo del sifón, se aplica a la pared externa de la
celda hipofisaria.
La
arteria abandona al seno cavernoso en su región anterior y superior a una
altura que sigue el plano de las clinoides anteriores. Antes de su emergencia
del seno, en la parte más superior del codo del sifón en su cara convexa, hace
su salida la arteria oftálmica.
En el seno cavernoso la arteria queda anclada, por
así decirlo, por toda una serie de bridas que la fijan a las paredes del mismo
y guarda relación con los nervios III y IV pares (MOC y patético) y rama oftálmica
del V (trigémino) que transcurren por la pared externa del seno y el VI par
(MOE) que corre algo por debajo y por fuera de la arteria.
Fisher la ha subdividido a su vez en 5 porciones:
C5.- Es la porción cavernosa ascendente desde la
abertura endocraneal del conducto carotídeo hasta el inicio de la primera
rodilla o rodilla posterior.
C4.- Es la propia rodilla posterior.
C3.- Es la porción horizontal entre las dos
rodillas.
C2.- Es la rodilla anterior.
C1.- Es el resto del segmento cavernoso.
Segmento
supraclinoideo o intradural.
Es la
porción que comienza en la emergencia del seno cavernoso, por fuera y por
debajo de la clinoides anterior y sigue un curso ascendente aunque variable en
su dirección la que es dependiente de la longitud del mismo. Unas veces está
dirigido hacia arriba y atrás, otras hacia arriba y adelante, otras
directamente hacia arriba y siempre algo hacia afuera según el plano
transversal. El aspecto de esta porción también varía de acuerdo con la
proyección en la radiografía de manera que a mayor inclinación de la
incidencia, más rectilíneo será el aspecto de esta porción.
Ramas de la carótida interna.
Del
segmento petroso:
· La arteria carótico-timpánica que irriga la cavidad timpánica (oído
medio y oído interno).
· La arteria pterigoidea o arteria vidiana, rama inconstante que pasa a
través del agujero rasgado y del conducto pterigoideo y se anastomosa con ramas
de la maxilar interna.
· La arteria estapedial persistente que en realidad es una anomalía rara
procedente de un conducto intrapetroso vascular embrionario y aparece como rama
del segmento petroso incluida en un conducto óseo sobre el promontorio de la
cóclea y en estos casos termina formando la arteria meníngea media. Puede
atravesar la placa del estribo o cruzarse con ésta y complicar una intervención
protésica. En este caso hay ausencia del agujero espinoso (redondo menor).
Del segmento cavernoso:
Son ramas
extra e intradurales y muchas se anastomosan con ramas de la carótida externa.
· Tronco meningo hipofisario o tronco posterior que surge cerca de las
porciones C5 y C4 y da tres ramas:
La arteria del tentorio o arteria de Bernasconi
Casinari. Se dirige atrás sobre la
superficie del tentorio y por el borde libre del mismo.
La arteria meníngea dorsal. Irriga la dura por detrás del clivus y del
seno cavernoso y se anastomosa con la homóloga del lado opuesto.
La arteria hipofisaria inferior. Irriga el lóbulo
posterior de la hipófisis. Se anastomosa también con la del lado opuesto y
forma un círculo arterial en la base del dorso selar.
· La arteria cavernosa inferior. Nace de la porción C4. Irriga la pared
del seno y su contenido, es decir los pares III, IV y VI y el ganglio de
Gasser. Se anastomosa con la arteria meníngea media a nivel del foramen
espinoso. Da ramas a la duramadre de la fosa media y de la parte posterior de
la fosa anterior, al ganglio de Gasser y puede dar rama al borde libre de la
tienda del cerebelo.
Se anastomosa con la arteria oftálmica por finas ramas a través de la fisura orbitaria o del propio
hueso esfenoides.
· La arteria capsular. Nace de la porción distal de C· o de C2 por delante
del tronco meningo hipofisario cursa por
el suelo selar por debajo de la hipófisis, irrigan parte de la hipófisis
anterior y establece comunicación con la homóloga contralateral.
· La arteria trigeminal puede aparecer ocasionalmente, pero constituye una
anomalía por persistencia de la comunicación embrionaria carótido-basilar. Se
presenta en un 0.1 a 0.2% de los casos.
Del segmento supraclinoideo:
· Las arterias hipofisarias superiores que en número de dos o más a cada
lado, pasan por encima del diafragma selar y forman alrededor del tallo
hipofisario un plexo (el plexo hipofisario superior) en forma de anillo
vascular. Este plexo irriga el lóbulo anterior de la hipófisis y sus capilares
forman un sistema portal de vasos. También envía pequeñas ramas al quiasma y al
hipotálamo.
· Ramas estriadas que penetran en el cerebro por la sustancia perforada
anterior.
· La arteria oftálmica. Nace de la carótida interna inmediatamente después
de haber atravesado la duramadre y por dentro de la clinoides anterior, cursa
rodeando el nervio óptico pues entra en la cavidad orbitaria por el agujero
óptico por debajo y por fuera del nervio y continúa colocándose por encima y por dentro del mismo
para alcanzar la pared interna de la órbita. Sus ramas principales son:
La arteria lagrimal que cursa por la pared
lateral de la órbita.
La arteria supraorbitaria que cursa por debajo del globo ocular y por el
centro de la cavidad.
Ramas
etmoidales: anterior y posterior. De la etmoidal anterior nace la arteria de la
hoz que perfora la lámina cribiforme y asciende junto a la inserción de la hoz
en el hueso frontal.
Ramas palpebrales.
Arteria coroidea.
Arteria central de la retina.
Arteria ciliar posterior.
Arteria
meníngea media. Es una variante anatómica y puede suceder que sea la oftálmica
la que nazca de la meníngea media y en ese caso la arteria central de la retina
se origina en la carótida interna.
Ramas de la arteria oftálmica se anastomosan con las de carótida externa
tales como: maxilar interna, meníngea media, temporal superficial.
· La arteria comunicante posterior. Nace de la parte dorsal de la
carótida, cursa atrás y adentro y se continúa con la arteria cerebral posterior
a 1 cm del origen de la misma en la bifurcación del tronco basilar. Describe
una ligera curva de concavidad superior. De la comunicante posterior nacen
ramas conocidas como las tálamo perforantes anteriores que irrigan la parte
anterior y lateral del tálamo.
· La arteria coroidea anterior. Nace inmediatamente distal a la
comunicante posterior y un poco por fuera de ésta, se dirige atrás y
ligeramente adentro junto a la cintilla óptica cruzando la cisterna ambiens en
la porción conocida como ¨cisternal¨. Entonces cursa ligeramente afuera hasta
la superficie interna del lóbulo
temporal, rodea el uncus y alcanza hacia afuera y atrás el cuerno temporal al que penetra por la fisura coroidea. Dentro
del cuerno temporal nutre el plexo coroide, es la porción ¨pléxica¨ o
intraventricular. Además irriga el tracto óptico, el globus pálidus, el tálamo,
el hipotálamo, la cola del núcleo caudado, los dos tercios posteriores del
brazo posterior de la cápsula interna, los pedúnculos cerebrales, la sustancia
nigra y el núcleo rojo. El límite entre los segmentos referidos se conoce como ¨punto pléxico¨. En su curso
posterior la arteria describe un arco de convexidad superior. En su extremo
distal se anastomosa con la arteria coroidea posterior, con la comunicante
posterior (?), con la cerebral posterior y con ramas de la cerebral media.
ARTERIA
CEREBRAL ANTERIOR.
Es la
rama interna o medial de la bifurcación de la carótida interna. Constituye
junto con la cerebral media y posterior una de las tres grandes arterias que
irrigan el cerebro. Presenta variedades en su calibre y su curso. Deben
considerarse tres porciones:
1. Horizontal.
2. Vertical
3. Horizontal.
La
primera porción situada en la cisterna quiasmática, se dirige horizontalmente
desde su origen hacia adentro y algo hacia adelante pasando por encima del
nervio óptico y el quiasma hasta alcanzar la cisura interhemisférica.
En la
cisura interhemisférica se inicia la segunda porción, la arteria se curva
bruscamente para seguir un curso ascendente y algo hacia adelante, quedando por
delante de la lámina terminalis y porción anterior del cuerpo calloso aplicada
a la cara interna del lóbulo frontal.
A la
altura de la cara superior del cuerpo calloso cambia de nuevo la dirección para
constituir la tercera porción de nuevo horizontal paralela a esta estructura y siempre siguiendo la cara mesial del
hemisferio cerebral correspondiente hasta alcanzar la parte posterior del
lóbulo parietal.
La
arteria cerebral anterior desde el punto de vista anatómico se divide en 5
segmentos:
A1.- Forma parte de la porción horizontal y se
extiende desde su origen en la carótida interna hasta la comunicante anterior.
De unos 13 a 15 mm de largo y un diámetro de unos 2,6 mm. La longitud de la
comunicante anterior es de unos 2 a 3 mm y de 1,5 mm de diámetro.
A2.- Forma parte de la porción vertical y se
extiende desde la comunicante anterior hasta la rodilla del cuerpo calloso.
A3.- También forma parte del segmento vertical y se
corresponde con la rodilla del cuerpo calloso.
A4.- Forma parte del segundo segmento horizontal.
Se extiende desde la rodilla del cuerpo calloso hasta un nivel por delante de
la sutura coronal.
A5.- También en la segunda porción horizontal, es
el segmento distal de la arteria a partir del nivel de la sutura coronal.
Ramas de la cerebral anterior.
1. Profundas.
· Perforantes: Son de muy pequeño calibre, no se individualizan en el
angiograma. Las que se originan de la cara superior de la primera porción
horizontal y siguen un curso ascendente para penetrar en el cerebro por la
sustancia perforada anterior y van a irrigar: el rostrum del cuerpo calloso, la
cabeza del núcleo caudado, el septum pelúcidum, parte del brazo anterior de la
cápsula interna, superficie dorsal del quiasma, nervios ópticos, comisura
anterior, columnas del fornix y parte del hipotálamo. Las que nacen de la
comunicante anterior, irrigan: región optoquiasmática,
supraquiasmática, fornix, cuerpo calloso, región septal y región cingulada
anterior.
· Olfatoria primitiva o arteria recurrencial de Heubner: Se origina igual
que las anteriores, de la primera porción horizontal, algo por fuera de la comunicante anterior. Tiene un diámetro
de 1 mm. Sigue primero un trayecto horizontal o ligeramente oblicuo hacia
arriba y afuera pasando por encima de la primera porción de las arterias
cerebral anterior y cerebral media hasta el punto en que se desprenden las
perforantes de este vaso, cuando cambia de dirección y se hace vertical para
penetrar en el cerebro por la sustancia perforada anterior junto con las
arterias tálamoestriadas mediales de la cerebral media. Dado su curso se le
conoce también como arteria lentículo estriada recurrente.
Irriga: La porción ántero medial de la cabeza del núcleo caudado, la
porción adyacente del putamen, brazo anterior de la cápsula interna, parte del
tálamo y parte de la porción anterior del trígono olfatorio.
2. Corticales.
· Arterias orbitarias. Pueden ser
varias ramas o solo una. Se originan del segmento vertical en su porción
inferior y se dirigen hacia abajo y adelante e irrigan la superficie orbitaria
del lóbulo frontal.
· Arteria frontopolar. Ordinariamente se origina de la porción ascendente
de la arteria cerebral anterior y más raramente de la callosomarginal. Se
dirige adelante y arriba hasta alcanzar el polo frontal. Da ramas que siguen el
borde anterior del lóbulo frontal.
·
Arteria callosomarginal. Es la
mayor de las ramas corticales de la cerebral anterior. Se origina después de la
emergencia de la frontopolar y se dirige hacia atrás y arriba por la cara
interna del hemisferio en los lóbulos
frontal y parietal. Parte de su curso lo hace en el interior del surco
cingulado a una profundidad variable y parte en la superficie cerebral por lo
que no sigue la línea media en todo su trayecto.
De la arteria callosomarginal a su vez nacen ramas:
Las arterias frontales ascendentes internas. Algunos identifican ramas
anterior, media y posterior. Siguen un trayecto ascendente, pasan el borde
superior del hemisferio e irrigan 1 a 2 cm de la cara externa del mismo.
Sus ramas terminales establecen anastomosis con las ramas terminales
ascendentes de la arteria cerebral media.
La arteria paracentral. Es la porción terminal de la arteria
callosomarginal y rodea e irriga al lóbulo paracentral.
·
Arteria pericallosa. No
constituye una colateral de la arteria cerebral anterior, sino que es la
porción terminal de la misma. Luego de la emergencia de la callosomarginal
tiene un curso que sigue más o menos paralelamente la cara superior del cuerpo
calloso junto a la línea media.
De la arteria pericallosa se originan las siguientes ramas:
Arteria del precúneo. Es una fina
rama que irriga el precúneo. Arteria
callosa posterior. En su extremo distal la pericallosa rodea el esplenio del
cuerpo calloso siguiendo un corto trayecto por su cara inferior. La arteria
irriga el rodete del mismo.
Arteria paracentral. Puede ser rama de la callosomarginal o de la
pericallosa e irriga el lóbulo paracentral.
Arterias de la cisterna pericallosa. Son pequeños
vasos que se desprenden perpendicularmente con relación al eje del tronco
arterial y penetran horizontalmente en la cisterna pericallosa a la que
recorren hasta la profundidad en un trayecto de aproximadamente 1 cm para
después retornar a la superficie de la cara interna del hemisferio. Se
presentan en la proyección frontal en una disposición de ligera concavidad
superior como corresponde al surco de la cisterna pericallosa que ocupan.
Es característico que los de ambos lados son simétricos tanto en
longitud como en altura.
Arterias del surco cingulado. Son ramas que corren
en el surco cingulado, similares a los vasos anteriormente descritos y están
dispuestas algo por encima de los mismos. Siguen un curso transversal de unos
1.5 cm. de longitud y con una disposición ligeramente cóncava hacia abajo.
A diferencia de los vasos de la cisterna pericallosa, éstos suelen ser
asimétricos los de uno y otro lado tanto en longitud como en altura.
El espacio que queda entre los vasos de la cisterna pericallosa y los
del surco cingulado corresponden a la altura del giro cingulado.
Plexos piales.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA.
La
arteria cerebral media y sus ramas irrigan la cara externa del hemisferio y la
ínsula.
Puede
considerarse tanto anatómica como funcionalmente continuación de la arteria
carótida interna.
Se
origina junto a la parte interna del lóbulo temporal. Su porción inicial sigue
un curso horizontal y se dirige hacia afuera y algo hacia adelante. Presenta
también variedades en su calibre y su curso. En este segmento la arteria queda
situada entre el lóbulo temporal y la porción inferior de la ínsula y al llegar
a la porción más anterior de la cisura de Silvio, se incurva para seguir un
curso oblicuo arriba y atrás en la profundidad de dicha cisura.
Esta
porción de la arteria puede ser el tronco principal. Lo más común es que se haya dividido en sus ramas terminales antes
de penetrar en la cisura de Silvio.
Las
ramas, que se originan de la arteria cerebral media en su recorrido por la
cisura silviana van aplicadas a la superficie de la ínsula y emergen a la
convexidad de delante atrás a lo largo de la cisura de Silvio para recorrer la
cara externa o convexa del hemisferio cerebral correspondiente al que irriga,
salvo una franja estrecha que sigue el borde superior dependiente de la arteria
cerebral anterior y el extremo occipital que depende de la arteria cerebral posterior.
De las
ramas corticales de la cerebral media se destacan tres que se consideran
terminales y se las denomina: arteria parietal posterior, angular y temporal
posterior respectivamente.
De la arteria cerebral media se reconocen 4
segmentos:
M1.- Segmento esfenoidal. Desde su origen en
la bifurcación de la carótida interna se extiende hacia afuera a través de la
cisterna quiasmática, entre el uncus del hipocampo y el bulbo olfatorio por
debajo de la sustancia perforada anterior hasta penetrar en la ínsula.
M2.- Segmento insular. Se describe más
adelante como ¨segmento silviano¨. Es el segmento en que las ramas cursan por
el valle silviano.
M3.- Segmento opercular. Se reconoce también
como ¨asas insulares o silvianas¨. Es el segmento en el que las ramas salen del
valle silviano.
M4.- Segmento cortical. Constituido por dos
grupos de arterias terminales: grupo superior y grupo inferior.
El superior irriga la corteza frontal y parietal. Lo constituyen las
ramas: fronto orbitaria, prefrontal, precentral o prerrolándica, post central o post rolándica, parietal
anterior, parietal posterior y la angular.
El inferior irriga la corteza temporal y lo constituyen las ramas
temporales.
Ramas de la arteria cerebral
media.
1. Profundas
· Perforantes. Arterias lentículoestriadas o
tálamoperforantes. Constituyen un conjunto de finos
vasos que se identifican casi constantemente en la angiografía. Se originan en
la porción inicial o segmento esfenoidal
de la arteria cerebral media. Se las divide en dos grupos:
Medial. Que penetra en el cerebro a través de la sustancia perforada
anterior, atraviesa el globus pálidus y la cápsula interna y va a terminar en
el cuerpo del núcleo caudado.
Lateral. Sigue un curso igual al anterior, atraviesa el putamen y pasa
entre éste y la cápsula externa. Se subdivide a su vez en dos subgrupos:
anterior y posterior.
Las ramas terminales de los vasos perforantes alcanzan la pared externa
del ventrículo lateral correspondiente e irrigan: al núcleo lenticular, al
núcleo caudado, parte anterior del brazo posterior de la cápsula interna,
tálamo y parte de la corteza frontal suborbitaria.
Existen algunas variedades en cuanto a su origen, así el grupo medial o
interno puede originarse en la bifurcación de la carótida interna, o aún en la
porción inicial de la cerebral anterior.
Pueden existir dos ramas arteriales principales que se originan de la
cerebral media y siguen un curso ascendente para penetrar en el cerebro y luego
dividirse en sendos ramilletes vasculares que se distribuyen como hemos descrito
previamente.
Desde el punto de vista arteriográfico no es posible distinguir los
grupos mencionados, de modo que el conjunto de vasos en la proyección frontal
aparece como un solo grupo de disposición vertical en forma de hoz con el mango
hacia abajo y la concavidad dirigida hacia adentro.
El sitio de origen de dichos vasos ocupa una extensión de 13 a 15 mm. La
rama más interna se origina a unos 17 mm de la línea media y la más externa a
unos 30 mm con muy ligeras variaciones.
Luego de su origen las arterias tienen un corto trayecto de unos 3 a 5
mm de longitud y con dirección oblicua hacia arriba y adentro, más tarde
cambian su dirección para ir a terminar junto al piso del ventrículo lateral.
El diámetro de estos vasos es de 1 mm o menos y en los jóvenes son más
gruesos que en los viejos.
Durante la fase capilar del angiograma es posible observar una
opacificación tenue y difusa de los núcleos basales irrigados por estos vasos.
Fig. Con el
esquema de Andersen 1958.
2. Corticales.
Las ramas
corticales cursan en la profundidad de los surcos de la corteza.
Están
constituidas por:
· Segmentos silviano y opercular. Unas 5 u 8 ramas de la cerebral
media transcurren durante parte de su
trayecto, como hemos expresado, en las profundidades de la cisura de Silvio
aplicadas a la superficie de la ínsula, es el segmento silviano. La mayor parte
de estas arterias siguen un curso
ascendente y otras descendentes. De las
ascendentes, las más anteriores tienen un trayecto casi vertical y las más
posteriores, oblicuo hacia arriba y atrás.
Al llegar al límite superior de la ínsula, es decir, a la región
opercular fronto parietal, se incurvan para seguir un curso inverso, de arriba
abajo aplicadas a la cara profunda del opérculo. A estas incurvaciones o
acodaduras se las reconoce como ¨segmento opercular, asas insulares o asas
silvianas¨. Luego rodean el labio superior de la cisura de Silvio y siguen por
la superficie de la cara externa del hemisferio en las regiones frontal y
parietal. Las descendentes, rodean el labio inferior y se ocupan de irrigar la
superficie de la cara externa temporal del hemisferio.
Como quiera que las ramas del
grupo silviano cursen, como hemos expresado, adosadas a la cara externa de la
ínsula, adoptan en su conjunto, como ésta, una forma triangular que se reconoce
también como ¨triángulo silviano¨.
Por ello, como el límite superior de la ínsula es horizontal, si en una
angiografía en proyección lateral trazamos una línea que una los puntos
culminantes de las asas insulares tendremos también una línea horizontal que
constituye el lado superior de dicho triángulo silviano. La acodadura más
posterior y superior de las asas insulares se corresponde con el ¨punto
silviano¨. El lado anterior lo forma la línea que siga el trayecto de la rama
silviana más anterior y el lado inferior
la línea que una la rama más inferior con el punto silviano.
En la proyección frontal, a pesar de que las ramas del grupo silviano se
superponen en alguna medida, se pueden identificar las más anteriores porque
aparecen en una posición inferior y se observan progresivamente más altas las
más posteriores. El punto silviano al que nos hemos referido en la proyección
frontal es la acodadura más alta e interna y en la proyección lateral es la
acodadura más alta y posterior.
· Segmento
cortical. Se identifican dos formas principales de división de la cerebral
media:
1. Por bifurcación en el valle silviano dando un rama anterior y otra
posterior. En este caso del tronco anterior nacen las arterias frontoorbitaria,
prefrontal y precentral o prerrolándica y el resto de las ramas nacen del
tronco posterior.
2. Por trifurcación con tres ramas: anterior, media y posteriror.
Del tronco anterior nacen las arterias frontoorbitaria, prefrontal y
precentral o prerrolándica.
Del tronco medio las arterias central o rolándica, parietal anterior o
post rolándica, parietal posterior y la angular o del pliegue curvo.
Del tronco posterior las temporales.
· Arteria fronto orbitaria. Es la segunda rama cortical, nace después de
la temporal anterior. Abandona la cisura de Silvio en su porción anterior y se
distribuye por la porción externa e inferior de la cara externa del lóbulo
frontal. Sus ramas terminales se anastomosan con las de la arteria frontopolar.
· Arteria prefrontal
· Arterias precentral o pre-rolándica y central o rolándica. Irrigan el
área que indican sus nombres.
· Arteria central o rolándica
· Arterias parietal anterior o post-rolándica y parietal posterior. Pueden
originarse separadamente o de un tronco común. Irrigan el lóbulo parietal.
· Arteria angular o del pliegue curvo. Sigue el trayecto de la cisura de
Silvio. Es la rama más importante e irriga la circunvolución angular, la parte posterior de la temporal superior, la
supramarginal y la mitad superior de las occipitales superior y media.
· Arteria témporopolar. No se identifica bien en la angiografía. Irriga,
como su nombre lo indica el polo temporal.
· Arteria temporal anterior. Es la primera rama cortical de la arteria
cerebral media, luego de la emergencia de las tálamoestriadas. Sigue un curso
anterior e irriga el tercio anterior de la corteza temporal. en la
circunvolución temporal superior. Sus ramas terminales se anastomosan con las
ramas terminales de la arteria temporal anterior rama de la cerebral posterior.
· Arteria temporal media. Irriga la circunvolución temporal media.
· Arteria temporal posterior. Irriga la circunvolución temporal inferior.
· Arteria témporo occipital. Irriga
el polo occipital y se anastomosa con ramas de la cerebral posterior.
SISTEMA
VERTEBROBASILAR.
ARTERIAS VERTEBRALES.
Ambas
arterias vertebrales se originan de la arteria subclavia correspondiente como
la primera rama de las mismas algo por dentro del músculo
esternocleidomastoideo, cada una se dirige hacia arriba hasta penetrar en el
cráneo donde ambas se unen a la altura del surco bulbo protuberancial para
formar el tronco o arteria basilar.
Se reconocen 4 segmentos:
V1.- Se extiende desde el origen del vaso hasta el
agujero costo transverso o transversario de la apófisis transversa de la sexta
vértebra cervical (C6).
En este corto segmento la arteria se dirige hacia arriba y algo hacia
adentro pasando por delante de la apófisis transversa de la séptima vértebra
cervical (C7).
V2.- Se extiende desde C6 hasta el axis. En este
segmento la arteria es más o menos rectilínea y pasa por el túnel óseo
incompleto formado por los agujeros transversarios desde C6 hasta C2.
V3.- Se extiende desde la emergencia del agujero
transversario de C2 hasta el agujero occipital.
Al abandonar el axis la arteria se dirige hacia afuera y atrás para
penetrar en el agujero transversario del atlas que queda algo por fuera. A la
salida del mismo vuelve a incurvarse y pasa por encima de la masa lateral del
atlas y por detrás de la apófisis articular correspondiente. A este nivel es
frecuente que arteria pase por un canal óseo completo o incompleto formado por
el pontículo posterior denominado agujero arqueado.
Cambia nuevamente de dirección y se dirige arriba, adelante y adentro
para penetrar en el cráneo por el agujero occipital o por el canal del
hipogloso.
Esta amplia asa formada por la arteria debe impedir que la misma sea
dañada con los movimientos de flexión, extensión y rotación del cuello.
Debe señalarse sin embargo que es conocida la compresión de la arteria
entre atlas y axis con los movimientos de rotación y extensión combinados de la
cabeza así como disminución del flujo sanguíneo con los movimientos de rotación
hacia el lado opuesto. Es posible que los cambios arterioescleróticos que
condicionan la pérdida de elasticidad arterial hagan propicias las
circunstancias para comprometer el papel
protector de esta asa arterial.
V4.- Es el segmento
intracraneal. Se extiende desde el agujero occipital y después de atravesar la
duramadre, hasta la confluencia de ambas arterias a la altura del surco bulbo
protuberancial. En este segmento la arteria se dirige hacia arriba y adentro y
cursa por dentro y por delante del bulbo. Ambas forman un ángulo variable, pero
que fluctúa alrrededor de los 50°. El trayecto
puede ser rectilíneo o sinuoso.
Ramas de la arteria vertebral
· Arterias perforantes paramedianas. Se originan de la arteria vertebral y
de las espinales anteriores. Irrigan la región paramediana del bulbo.
· Arteria espinal anterior. Nace de la cara interna de la vertebral en la
parte superior de su segmento intracraneal y sigue un curso descendente y algo
hacia adentro por la cara ventral del bulbo y porción superior de la médula
cervical donde se une con la del lado opuesto para formar un tronco único.
Irriga al bulbo y médula cervical.
· Arteria espinal posterior. Se origina de la porción lateral del segmento
intracraneal de la vertebral, rodea al bulbo para descender por su cara
posterior uniéndose con la del lado opuesto y formar un tronco único que sigue
un curso descendente por el surco medioposterior de la médula cervical. Las
ramas de las espinales anteriores y posteriores se anastomosan entre si. (?)
· Arterias musculares. Se desprenden de las vertebrales en la `porción
extracraneal que se extiende desde la
porción que se encuentra entre el atlas y el occipital, hasta la altura de C4.
Irrigan los músculos paraespinales. Establecen comunicación con ramas de la
arteria occipital de la carótida externa. Pueden servir como vias de
circulación colateral en caso de obstrucción de la carótida interna.
· Arteria meningea posterior. Puede originarse de la vertebral aunque
suele hacerlo de la arteria occipital.
· Arteria cerebelosa póstero inferiror. Se origina 1 ó 2 cm antes de la
unión de ambas vertebrales en el surco bulbo protuberancial. Se distinguen tres porciones de la arteria:
Cisternal. Es el segmento inicial del vaso que transcurre en las
cisternas basales (prepóntica). Rodea la cara ántero lateral del bulbo
siguiendo un curso hacia atrás, abajo y algo hacia adentro, o bien hacia atrás,
arriba y adentro.
Bulbar o medular de la literatura anglosajona. Le sigue y queda situada
entre el bulbo y la cara interna, cóncava de la amígadala cerebelosa. En este
segmento la arteria describe un arco de concavidad anterior.
Coroidea. Continúa el segmento anterior y describe un arco en sentido
inverso al mismo.
En conjunto el tronco arterial describe en la proyección lateral una
¨S¨con un asa inferior y otra superior que algunos denominan curva cefálica y
caudal respectivamente.
Se reconocen múltiples variedades anatómicas segín el origen del vaso,
así como del trayecto del mismo y de sus ramas.
La arteria cerebelosa póstero inferior, tiene a su vez ramas
importantes, a saber:
Ramas perforantes :
Bulbares. Que irrigan el bulbo.
Nacen de la porción bulbar.
Amigadalinas. Que irrigan las amígadalas cerebelosas. Nacen de la
porción coroidea.
Coroideas. Que irrigan los plexos
coroides del cuarto ventrículo. Nacen también de la porción coroidea.
Ramas terminales:
Vermiana o mediana. Irriga el vermis y porción mesial de la cara ventral
del cerebelo. Cursan junto a la línea media.
Hemisféricas o externas. Irrigan los dos tercios posteriores de la cara
inferior y parte de las porciones laterales de los hemisferios cerebelosos.
ARTERIA
BASILAR.
Se
origina por la unión de ambas vertebrales a nivel del surco bulbo
protuberancial y se dirige arriba siguiendo el surco medio de la cara ventral
de la protuberancia hasta llegar aproximadamente a la altura de las clinoides
posteriores cuando se divide en sus ramas terminales, aunque puede suceder que su longitud sea corta y termine por
debajo o larga y lo haga por encima de las mismas.
Es, sin
embargo, raro que siga un curso rectilíneo y mediano; más frecuentemente lo
hace en un trayecto curvilíneo de concavidad posterior paralelo al clivus y es habitual que curse
incurvado hacia uno u otro lado o en traycto sinuoso en ¨S¨.
Ramas de la arteria basilar.
· Ramas perforantes pontinas. Dispuestas en dos grupos:
Internas. Que penetran en la cara ventral de la protuberancia e irrigan
la región paramediana de ésta.
Externas o laterales. Son vasos peforantes que rodean la protuberancia e
irrigan la región lateral de ésta debajo del piso del cuarto ventrículo.
· Arterias auditivas internas. Una a cada lado. Irriga el oido interno, el
par VIII (acústico) y el VII (facial) con los que se dirige hacia el peñasco.
Pueden también originarse de la arteria cerebelosa ántero inferior.
· Arterias cerebelosas ánteroinferiores o medianas.Una a cada lado. Se
originan en la porción caudal de la arteria basilar, aunque pueden hacerlo a
otros niveles. Nacen como uno o como varios vasos que se dirigen atrás y
afuera. Guardan relación con el VII y VIII pares (facial y acústico) e irrigan
la porción anterior e inferior del cerebelo y dan ramas perforantes a la
protuberancia. Se comunican con las ramas de las cerebelosas póstero
inferiores.
· Arterias cerebelosas ánterosuperiores. Una a cada lado. Nacen a 2 ó 3 mm
por debajo del extremo distal de la basilar donde se originan las cerebrales
posteriores y de las que quedan separadas por el borde libre de la tienda del
cerebelo así como los pares IV y VI (patético y MOE). (?) Desde su origen
siguen un curso arciforme en la cisterna ambiens rodeando el pedúnculo cerebral
correspondiente por su porción más inferior o por la porción más superior de la
protuberancia hasta la parte lateral de la lámina cuadrigémina para seguir
entonces en dirección caudal próxima a la línea media por la cara superior del
cerebelo donde se divide en sus ramas terminales las que pueden comunicarse con
las de la póstero inferior. Las arterias cerebelosas ántero superiores tienen
ramas:
Ramas perforantes:
De gran calibre. Irrigan la protuberancia. Son inconstantes y pueden
originarse en el tronco basilar.
De pequeño calibre. Irrigan la porción lateral del tegmentun del puente.
Colicular. Una o varias que se dirigen alante y adentro para irrigar el
colículi posterior.
Ramas nucleares. Siguen por encima del velo medular superior para
penetrar en el cerebelo e irrigan los núcleos cerebelosos.
Ramas terminales:
Vermianas (internas). Siguen la línea media e irrigan el vermis del
cerebelo.
Hemisféricas (laterales). Siguen por la cara superior de los hemisferios
cerebelosos a los que irrigan.
ARTERIA
CEREBRAL POSTERIOR.
Desde el
punto de vista embriológico la arteria cerebal posterior es rama de la carótida
interna y el primer segmento de la misma sería la comunicante posterior. Este
patrón se puede observar en cierto número de casos en el adulto; pero durante
el desarrollo se produce una modificación de modo tal que la cerebral posterior
queda unida a las ramas terminales de la arteria basilar, las arterias
mesencefálicas, de las que son continuación cada una de las cerebrales
posteriores y que constituyen entonces el primer segmento de la arteria.
Es por
ello que autores como Kaplan consideran a la cerebral posterior continuación de
la comunicante posterior. Desde el punto de vista descriptivo y hemodinámico
preferimos seguir la concepción clásica que la considera rama terminal de la arteria
basilar.
La
cerebral posterior y sus ramas irrigan al diencéfalo, al mesencéfalo, a la
superficie hemisférica interna del lóbulo occipital, a la porción interna del
lóbulo parietal y a la mayor parte de las circunvoluciones: fusiforme, lingual
y del hipocampo, así como gran parte del lóbulo temporal.
Se reconocen 3 segmentos:
P1.- Mesencefálico, comunicante o peduncular. Se
extiende desde el origen de la arteria hasta la comunicante posterior.
Transcurre dentro de la cisterna interpeduncular y pasa por encima del tercer
par o motor ocular común.
P2.- Segmento ambiens. Desde la comunicante
posterior hasta la parte posterior del
mesencéfalo viaja en esta cisterna que rodea al tallo y lo hace siguiendo el
borde libre de la tienda del cerebelo.
P3.- Segmento cuadrigeminal. Al abandonar el tallo
en plena cisterna cuadrigeminal, cruza el borde libre de la tienda, sigue por
encima de ésta y en un curso posterior
por la cara inferior e interna de los lóbulos temporal y occipital hasta
terminar en la vecindad de la cisura calcarina.
Ramas de la arteria cerebral
posterior.
1. PROFUNDAS.
· Ramas perforantes:
Mediales.
Irrigan el lóbulo anterior de la hipófisis, la parte posterior del hipotálamo,
el tálamo, el tractus óptico, colículis y pedúnculos, así como los núcleos
óculomotores.
Laterales.
Irrigan el pulvinar del tálamo, subtálamo, cuerpos geniculados y porción
posterior de la cápsula interna.
· Arterias coroideas posteriores. Variables en número, se diponen en dos
grupos de ramas: uno interno y otro externo. Se originan de la cerebral
posterior a 1 ó 2 cm por detrás del tronco basilar. En su inicio corren
paralelas al tronco de la cerebral posterior a unos 2 a 5mm por encima del
mismo y al llegar a la fisura coroidea se incurvan siguiendo la porció medial del
extremo posterior del tálamo para luego seguir hacia adelante de manera que en
conjunto describen un arco de concavidad anterior .
Las arterias
del grupo interno, siguen algo hacia adentro para pasar por encima y por fuera
de la glándula pineal hasta llegar a la tela coroidea del tercer ventrículo e
irrigar los plexos coroides de éste. Este grupo adopta en conjunto la forma de
un 3.
Las
arterias del grupo externo quedan por fuera y algo por detrás de las anteriores
y el trayecto del mismo forma un arco de mayor radio. Irrigan los plexos
coroides de los ventrículos laterales y en caso de agenesia o hipoplasia de la
coroidea anterior son muy prominentes.
· Arteria callosa posterior. Se origina de la cerebral posterior algo por
detrás de las coroideas posteriores, circunda la porción posterior del cuerpo
calloso hasta una distancia de unos 2 cm.
2. CORTICALES.
· Arteria temporal anterior. Irriga la mitad anterior de la cara inferior
del lóbulo temporal.
· Arteria témporo-occipital. Se dirige algo hacia afuera y abajo. Tiene a
su vez dos ramas: arteria tempotral posterior
que irriga la cara inferior del lóbulo temporal y arteria occipital
interna que a su vez se subdivide en en
dos ramas: calcarina que irriga la cara interna del lóbulo occipital y la
parieto- occipital que irriga la cara inferior del lóbulo parietal.
SISTEMA VENOSO.
La
circulación de retorno encefálica tiene características especiales que la
distinguen tanto anatómica como funcionalmente de la de otros órganos.
Las venas
cerebrales son más numerosas y voluminosas que las arterias, sus paredes son
más delgadas y pobres en fibras musculares y elásticas, carecen de válvulas
como también sucede con los senos durales hacia los que drenan.
Existen
múltiples anastomosis entre las venas encefálicas y éstas siguen un curso
distinto al de las arterias; así por ejemplo, las venas corticales cursan
preferentemente por la superficie de las circunvoluciones mientras las arterias
lo hacen por la profundidad de los surcos.
Las venas
del cerebro tienen una relación neurovascular bien organizada. La sangre
arterial, como sabemos, llega al encéfalo por un grupo de vasos situados
ventralmente y la sangre venosa lo
abandona dorsalmente principalmente por dos rutas distintas, aunque conectadas
entre sí. Estas rutas son: el sistema
venoso profundo que recoge la sangre de todo el cerebro con excepción de la
corteza y el sistema venoso superficial que drena la corteza y la porción más
superficial de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y de cerebelo.
Además se reconoce un tercer sistema con características anatómicas y
funcionales mixto, es el sistema de la
vena basal de Rosenthal que recibe sangre de la corteza de la cara mesial e
inferior del lóbulo frontal lo que lo situa en el sistema venoso superficial y también
de las venas subependimarias, de los núcleos grises basales, del territorio
medular y de la sustancia blanca del cuerno temporal y ésto lo sitúa en el
sistema venoso profundo. Por último, la sangre que recoge la vena basal drena
en la vena de Galeno o en el seno petroso superior.
Al final
los tres sistemas terminan dorsalmente en los senos venosos de la duramadre. No
existen venas que drenen directamente desde la porción basal del tubo neural a
un seno venoso subyacente.
Los tres
sistemas poseen múltiples anastomosis entre sí. Además, los senos durales
llevan la sangre a las venas yugulares internas que la transportan a la
circulación general y a su vez se comunican con la circulación extracerebral a
través de las venas emisarias y de las venas diploicas que ponen en
comunicación la circulación encefálica con la vena yugular externa y el plexo
vertebral que pueden servir de vías de drenaje accesorio en caso de obstrucción
yugular o de senos.
SISTEMA
VENOSO SUPERFICIAL.
· Venas de la corteza cerebral. Son venas microscópicas muy numerosas que
drenan la mayor parte de la corteza cerebral. Atraviesan la corteza
perpendicularmente para terminar en las venas piales.
· Venas medulares superficiales. Son pequeños vasos que se originan en la
sustancia blanca a 1 ó 2 cm por debajo
de la corteza y se dirigen hacia la superficie cerebral verticalmente y en
ocaciones en un curso ligeramente arqueado y terminan en las venas piales en la
profundidad o en las paredes laterales de los surcos. En su trayecto reciben
afluentes de la sustancia gris cortical.
· Venas piales. Reciben las venas medulares superficiales y venas de la
corteza y éstas constituyen los troncos
de origen de las venas superficiales.
· Venas superficiales. Estas venas cursan por la superficie de los hemisferios
cerebrales para terminar en los senos durales. Son extremadamente variables en
su configuración, de ahí que no tengan nombres particulares para
individualizarlas, incluso la descripción anatómica en cuanto a su topografía
varía con los diferentes autores. Preferimos no agruparlas descriptivamente y
solamente señalar los grupos en las disitintas caras del cerebro atendiendo a la direción del flujo sanguíneo
en los mismos. Así tenemos:
Venas superficiales de la cara mesial de los hemisferios cerebrales.
Se disponen en dos grupos: superior que comprende las venas de la
mitad superior de esta cara y que drenan hacia arriba, hacia el seno
longitudinal superior. Su número es variable, de 10 a 15, corren hacia el borde
convexo del hemisferio y terminan, bien directamente en el seno o
indirectamente drenando en una gran vena de la cara externa, la que a su vez lo
hace en el seno longitudinal superior y además un grupo inferior, con
venas procedentes del girus cingulado, del cúneo y precúneo, que siguen un curso
descendente y terminan en el seno longitudinal inferior . Las más anteriores de
este grupo van a la vena anterior del cuerpo calloso o vena cerebral anterior y
por intermedio de la misma terminan en la vena basal de Rosenthal y las más
posteriores van hacia la vena posterior del cuerpo calloso o terminan
directamente en la vena de Galeno.
Venas superficiales de la cara externa de los hemisferios cerebrales.
Se disponen en tres grupos atendiendo a la dirección del flujo
sanguíneo:
El de las venas ascendentes que se dirigen hacia arriba y
terminan en el seno longitudinal superiror. Estas venas abordan el seno en
dirección oblicua de atrás adelante, con excepción de las más anteriores que
pueden terminar perpendicularmente en éste. Debe señalarse que las más
posteriores cursan durante parte de su trayecto con dirección ántero posterior
y terminan drenando en el seno en sentido contrario a la corriente
sanguínea.
Un segundo grupo es el de las venas cerebrales medias dispuestas
sobre la ínsula y que salen a la superficie del hemisferio por la cisura de
Silvio para anastomosarse con las venas anastomóticas de Trolard y de Labbe.
Entre la venas superficiales de la cara externa del hemisferio destacan
estas dos gruesas venas que establecen
anastomosis entre el seno longitudinal superior y el lateral.
La vena de Trolard o anterior pone en comunicación las venas cerebrales
medias con el seno longitudinal superior; se extiende oblicuamente hacia atrás
y arriba desde la porción más inferior de la cisura de Rolando hasta la porción
media del seno longitudinal superior cursando paralela al surco postcentral
aunque tanto el curso como el calibre y aspecto son variables.
La vena de Labbe o posterior se extiende desde la porción inferior de la
cisura de Rolando hacia atrás y abajo siguiendo un curso sinuoso para terminar
en la porción más anterior del seno lateral cerca del punto en que éste se
incurva para continuarse con el seno sigmoideo. También drena al seno petroso superior o al seno
cavernoso y a veces al seno esfenoparietal. Esta vena es extremadamente
variable.
El tercer grupo es el de las venas descendentes que van a terminar en el seno lateral y
además las posteriores en el seno petroso superior y las anteriores en el seno
cavernoso.
Venas superficiales de la cara inferior del hemisferio.
Se disponen en dos grupos: uno anterior cuyas venas terminan en el seno longitudinal superior y
otro posterior que drenan en las venas cerebrales medias o en el seno
lateral y menos frecuentemente en el seno petroso superior.
Las venas de cada uno de estos grupos mantienen anastomosis entre sí,
así como con el resto de los grupos.
· Senos durales:
Seno longitudinal superior. Recibe la sangre de las venas corticales,
ocupa la línea media y se aloja en el surco que en la cara interna de la bóveda
existe con tal propósito. En la angiografía unilateral se le ve en forma
discontinua ya que recibe sangre con contraste del lado de la anguiografía y
sin contraste del lado opuesto. Para una mejor opacificación se realiza la
inyección de contraste con compresión contralateral de la carótida en el
cuello.
Senos laterales. Se originan a cada lado de la tórcula. Es ligeramente
más grande el derecho. Tiene un segmento transverso que se dirige adelante y
afuera para continuarse con el segmento sigmoideo que drena a cada lado en la
vena yugular interna.
Seno longitudinal inferior. Recibe la sangre de las venas del grupo
inferior de las superficiales que transcurren en la cara mesial del hmisferio
procedentes del girus cingulado, del cúneo y del precúneo y cursa en el
contorno inferior de la hoz para unirse en su extremo distal con la vena de
Galeno y continuar con el seno recto.
Seno recto. Recibe la vena de Galeno en la unión de la hoz y el
tentorio, se dirige hasta la tórcula donde recibe al seno longitudinal superior.
Seno esfenoparietal. Cursa en la parte inferior del reborde esfenoidal.
Seno cavernoso. A cada lado de la silla turca.
Seno petroso superior.
Seno petroso inferior.
· Venas yugulares internas. Continúan los senos sigmoideos. La del lado
derecho es más grande y dominante y es de mayor calibre que la arteria carótida
interna.
SISTEMA
VENOSO PROFUNDO.
Con
excepción de la corteza y la parte más superficial de la sustancia blanca, el
sistema venoso profundo drena el resto de las estructuras de los hemisferios
cerebrales: sustancia blanca, núcleos grises y plexos coroides de los
vetrículos laterales y del tercer ventrículo.
Este
sistema está integrado por las siguientes vías: venas medulares profundas,
venas anastomóticas transcerebrales de Kaplan, venas caudadas longitudinales,
venas subependimarias, venas coroideas, vena cerebral interna y vena de Galeno.
Este
sistema muestra un patrón segmentario similar al de las arterias cerebrales.
· Venas medulares profundas o venas medulares largas. Se originan en la
periferia de la sustancia blanca, en la misma región de origen de las venas
medulares superficiales; de manera que existe cierta superposición en el
territorio de origen de ambos sistemas venosos y se dirigen a la profundidad de
los hemisferios convergiendo hacia los ventrículos laterales para termianr en
las venas caudadas longitudinales y venas subependimarias y por intermedio de
éstas en las venas cerebral interna y basal de Rosenthal. Las venas medulares
profundas son de mayor calibre y longitud que las medulares superficiales,
cursan en un trayecto rectilíneo y reciben múltiples tributarias microscópicas
que terminan en éstas perpendicularmente. Esta disposición particular difiere
de la encontrada en otros órganos en los que el sistema venoso está integrado
por canales que van aumentando de calibre
según reciben tributarias que por lo general desembocan oblicuamente en
los mismos. En su recorrido hacia los ventrículos laterales, estas venas siguen,
por lo general, el curso de las radiaciones del cuerpo calloso, especialmente
el fórceps mayor, el fórceps menor, la corona radiada y el tapetum. En
conjunto, las venas medulares profundas siguen un patrón en cuña o abanico con
vértice dirigido hacia adentro. Estos vasos terminan individualmente en forma
directa en una u otra de las venas
subependimarias. Debe señalarse sin embargo, que muchas de estas venas
que convergen hacia el cuerpo del ventrículo lateral se acodan en ángulo recto
y siguen paralelas al ángulo súpero externo del ventrículo durante un trayecto
variable antes de terminar en una vena subependimaria. Estas venas acodadas,
continuación de las medulares profundas, fueron designadas por Schlesinger como
¨venas caudadas longitudinales¨. Se encuentran comúnmente en la región ántero
lateral del cuerno frontal y más raramente en la región del techo del atrium y
del cuerno occipital. Las venas medulares profundas no convergen
desordenadamente hacia los ventrículos laterales sino que se concentran en
zonas determinadas. Las más constantes están situadas a lo largo y por encima
de la cabeza y cuerpo del núcleo caudado en forma de banda o línea
correspondiente con la localización de las venas caudadas longitudinales ya
mencionadas. En la región del atrio esta línea se bifurca y una rama sigue
posteriormente hacia la región del techo del cuerno occipital y la otra sigue
inferiormente hacia el cuerno temporal a lo largo del borde externo de la cola
del núcleo caudado. Esta zona hacia donde convergen las venas medulares
profundas se corresponde con las regiones en donde persiste la sustancia gris
subependimaria primitiva en el cerebro ya desarrollado.
El
aspecto de las venas medulares profundas en los distintos lóbulos está
determinado por la forma de los mismos y la región del sistema ventricular
correspondiente.
Las del polo frontal se
dirigen hacia atrás, hacia el cuerno frontal del ventrículo lateral y terminan
en las tributarias de la vena del septum pelúcidum.
Las del resto del lóbulo frontal y parte anterior del lóbulo parietal
siguen un curso descendente hacia abajo y
adentro a la porción superior y borde látero externo del cuerno frontal y
cuerpo del ventrículo lateral,
terminando en las tributarias de las venas tálamoestriada y lateral directa del
grupo de las venas subependimarias.
Las de la
parte posterior del lóbulo parietal y del occipital se dirigen hacia abajo y adentro hacia
el techo y pared lateral del atrium
ventricular para terminar en las venas atriales medial y externa.
Las de la
porción posterior del lóbulo temporal cursan hacia arriba y adelante
para terminar en la vena atrial lateral y ventricular inferior del grupo de las
venas subependimarias.
Las de la
porción anterior del lóbulo temporal
se dirigen atrás y arriba para terminar en las venas del extremo del
polo temporal y por intermedio de éstas en la vena basal de Rosenthal.
Las de
las regiones parasagitales de los hemisferios tienen un trayecto descendente y arciforme
de convexidad externa y terminan en la región látero superior de los
ventrículos laterales en venas subependimarias, del grupo medial o del externo.
Desde el
punto de vista angiográfico debe señalarse que tanto las venas medulares
superficiales como las profundas no son visibles salvo pequeñas porciones cerca
de la superficie de los hemisferios y en las proximidades de las paredes de los
ventrículos laterales. Se hacen evidentes sin embargo, en las malformaciones
arteriovenosas y en los gliomas malignos.
En
relación con las primeras, la configuración cuneiforme de las venas, se debe
precisamente a la disposición ya señalada de las medulares profundas y en
relación con los gliomas, se explica la disposición en peineta de los vasos
tumorales que aparece con relativa frecuencia y que ya había sido señalada por
Egas Moniz en sus observaciones iniciales. ( )
· Venas anastomóticas intracerebrales o transcerebrales de Kaplan. Las
venas medulares superficiales y profundas no están totalmente
independientes entre sí; además de
originarse ambos sistemas en una zona común están comunicados por intermedio de
grandes venas anastomóticas que atraviesan la sustancia blanca hemisférica y
que han sido claramente demostradas por Paget (
) en embriones humanos y por Schlesinger en el mono y en el hombre.
Tienen un curso rectilíneo desde las regiones subcorticales hasta las
proximidades de las paredes ventriculares con un calibre uniforme en todo su
trayecto y reciben afluentes que terminan en las mismas en ángulo recto como
los afluentes de las venas medulares y como éstas siguen el curso de las fibras
nerviosas con excepción de las venas de la porción mesial de los hemisferios.
(Albisu).
Por
intermedio de estas vías anastomóticas quedan ampliamente comunicados los
sistemas superficial y profundo y las venas anastomóticas pueden derivar la
sangre en casos de aumento temporal del flujo sanguíneo, facilitar el drenaje
en las zonas capilares y comunicar las venas de la región de los ventrículos
laterales con las superficiales permitiendo un rápido y eficaz equilibrio de la
presión venosa en ambos territorios.
La presencia
y el funcionamiento de estas venas explicaría los efectos por lo general transitorios de las oclusiones
venosas en ambos territorios. Sin embargo, en casos de oclusión venosa aguda o
aumento rápido de la presión intracraneal como sucede en la trombosis venosa
del adulto, en el trauma obstétrico, en el niño y en trabajos experimentales,
se produce hemorragia en los núcleos caudados por la ausencia de red venosa anastomótica en los núcleos
basales.
· Venas caudadas longitudinales. Ya han sido señaladas. Continúan muchas
de las venas medulares profundas en la porción yuxtaventricular y por
intermedio de las mismas se van a formar
venas subependimarias.
· Venas subependimarias. Estas venas no drenan los tejidos subependimarios
sino que drenan el parénquima cerebral por intermedio de sus afluentes, las
venas medulares profundas, de las que son sus troncos colectores y van a formar
principalmente, las venas cerebrales internas que constituyen el eje del
sistema venoso profundo. Las más anteriores, sin embargo, en el cuerno
temporal, van a terminar en la vena basal de Rosenthal. Como quiera que estas
venas transcurren a lo largo de las paredes ventriculares, su identificación en
la angiografía permite reconocer el tamaño y situación de las cavidades
ventriculares.
Aún
cuando esas venas no forman un patrón
invariable, sino que muestran variantes en su aspecto, longitud y distribución,
pueden sin embargo, clasificarse en dos grupos:
El de las
venas subependimarias mediales que lo
forman las que están en relación con las paredes internas de los ventrículos
laterales y el de las venas subependimarias externas en relación con las paredes laterales.
Debe
recordarse que debido a la incurvación y rotación de los ventrículos laterales
durante el desarrollo, la pared lateral del cuerpo ventricular se continúa con
el techo del cuerno temporal y así el núcleo caudado que forma la parte más
externa de la pared lateral del ventrículo en el cuerpo, en el cuerno temporal
forma parte del techo. La pared mesial del cuerpo y atrio se continúa con el
piso o pared inferior del cuerno temporal. El cuerno occipital, que constituye
una expansión tardía de los ventrículos laterales en el lóbulo occipital y que
deriva esencialmente de la pared mesial del ventrículo durante el desarrollo,
envía sus venas subependimarias a la región del atrio y la casi totalidad de
las mismas van a drenar en el grupo mesial.
Los dos
grupos de venas subependimarias pueden subdividirse teniendo en cuenta la región del ventrículo por donde
transcurren las mismas. Así tenemos:
Venas subependimarias del grupo mesial.
Vena Región del ventrículo.
Vena del
septum pelúcidum
Cuerno frontal
Vena
septal posterior Cuerpo ventricular
Vena
atrial medial Atrio
Venas del
hipocampo
Cuerno temporal
1. Vena del septum pelucidum o vena septal. Se origina por múltiples
tributarias que corren por la pared anterior y techo del cuerno frontal y que
se van reuniendo progresivamente hasta formar un vaso único que corre atrás
siguiendo la zona de unión del septum con los pedúnculos del cuerpo calloso y
que pasa por fuera de los pilares anteriores del fornix para terminar junto con
la vena tálamo estriada y la vena coroidea superior en la porión posterior del
agujero de Monro para formar la vena cerebral interna. En ocasiones la vena
septal sigue un curso distinto y corre por encima o por debajo de la cerebral
interna antes de terminar en la misma.
2. Vena septal posterior o medial directa. Puede ser uno o varios troncos
venosos pequeños que se originan en la región del techo del cuerpo ventricular
y corren hacia adentro y hacia abajo por el septum por detrás del agujero de
Monro, transcurren entre las mitades del fornix para luego entrar en el velum
interpositum. Puede existir una vena relativamente gruesa que termine en la
vena cerebral interna por detrás del agujero de Monro y que transcurre por
fuera de la unión del pilar y cuerpo del fornix. Estas venas reciben venas
profundas de la región frontal posterior y parietal.
3. Vena atrial medial. Se forma por la confluencia de varias venas
tributarias en la pared interna del atrio ventricular. La tributaria más
anterior de las mismas frecuentemente se origina en el techo de la porción
posterior del cuerpo ventricular y en la angiografía frontal se dispone algo
horizontal y luego se proyecta en ángulo agudo hacia la línea media, mientras
la más posterior o vena del cuerno posterior, se origina en el techo o pared
interna del cuerno occipital y con una configuración característica se dirige
arriba y adelante en un curso rectilíneo que se corresponde con el techo del
cuerno occipital y en la unión del cuerno occipital con el atrio se incurva
bruscamente hacia abajo; esta incurvación es constante y muy útil desde el
punto de vista diagnóstico. En la proyección frontal de la angiografía tiene un
aspecto característico en arco de convexidad súpero interna. Estas venas convergen
para formar un tronco único corto, que se dirige transversalmente para terminar
en la porción posterior de la vena cerebral interna. El número y calibre de
estas tributarias es variable.
4. Venas del hipocampo. Las venas subependimarias mesiales del cuerno
temporal raramente forman un tronco único, sino que están representadas por
numerosas venas pequeñas que cursan transversalmente por la superficie del
hipocampo para emerger internamente sobre el giro dentado. Estos vasos pueden
terminar en una pequeña vena colectora que corre paralela al girus dentado y
terminan en la porción anterior o más frecuentemente en la posterior de la vena
basal o en la parte posterior de la vena cerebral interna.
Venas subependimarias del grupo lateral
Vena Región
del ventrículo
Vena
caudada anterior
Cuerno frontal
Vena
lateral directa Cuerpo
ventricular
Venas
caudadas transversas
Cuerpo ventricular
Vena
atrial lateral Atrio
Vena
ventricular inferior
Cuerno temporal.
1. Vena caudada anterior. Puede ser única o estar formada por varias venas
pequeñas. Tiene un curso típico cóncavo hacia atrás y se une a la vena terminal
posterior en el suelo del ventrículo lateral o a lo largo de la estría
terminal. Puede también terminar directamente en la cerebral interna o más
raramente unirse a la vena septal para terminar en la cerebral interna. En las
proyecciones frontales se superponen a las tributarias de la vena septal y en
las laterales se las ve sobre la cabeza del núcleo caudado. OJO AQUI HAY UN LIO
PORQUE NO SE ACLARA LO DE LA TALAMOESTRIADA QUE YO LO PUSE A MI MANERA.
2. Vena lateral directa. Recibe tributarias de la pared lateral de la
porción posterior del cuerpo del ventrículo y de la pared lateral del atrium.
Puede alcanzar un gran calibre.
Es importante señalar que las dos venas subependimarias anteriores, es
decir, la caudada anterior y la lateral directa se unen en la vecindad del
cuerno frontal para formar la vena tálamoestriada que termina en el borde
posterior del agujero de Monro continuándose allí con la vena cerebral interna.
3. Venas caudadas transversas. Cursan por el ángulo súpero externo del
ventrículo y se dirige adentro por debajo de la estría terminalis, lámina afixa
y tenia coroidea hacia el velum interpositum para terminar en la porción
posterior de la vena cerebral interna. En la angiografía puede confundirse con
la vena tálamo estriada y dar la falsa impresión de un desplazamiento posterior
del ángulo venoso.
4. Vena atrial lateral. Se origina por pequeños troncos de la pared lateral
del atrium y se dirige hacia abajo y adelante hacia el cuerno temporal, forma un
asa de convexidad interna y termina en la vena cerebral interna.
5. Vena ventricular inferior. Es frecuente que las venas del grupo externo
en el cuerno temporal estén representadas por un grueso tronco que corre por el
techo del cuerno. Se origina a la altura del cuerpo del núcleo caudado para
descender formando una amplia curva que sigue la dirección del cuerno temporal
y por tanto ocupa la porción posterior del cuerpo del ventrículo, el atrio y el
cuerno temporal y generalmente corre por la porción externa del techo de este
cuerno por fuera de la cola del caudado, aunque raramente puede hacerlo en un
trayecto más interno. En la proyección frontal de la angiografía describe un
trayecto que recuerda a un signo de interrogación en el lado derecho y en el lado izquierdo. Esta vena recibe
tributarias en su porción anterior de la extremidad anterior del cuerno
temporal y donde abandona la fisura
coroidea recibe de la vena coroidea inferior. Drena a la vena basal de Rosenthal
aunque hay posibles variaciones.
En forma
esquemática podemos decir que: la vena del septum pelucidum drena la parte
profunda del polo frontal, las venas subependimarias laterales la porción
lateral de los hemisferios cerebrales y las atriales mediales, el polo
occipital.
En la
angiografía quedan superpuestas a las venas superficiales, pero es fácil
diferenciarlas ya que las superficiales aparecen primero en el estudio, tienen
un curso más tortuoso, se extienden periféricamente más allá del área
correspondiente a las cavidades ventriculares y van a terminar en los senos
durales o en la extremidad anterior de la vena basal; las subependimarias
aparecen más tardíamente, no son tortuosas, dibujan el contorno de los
ventrículos laterales, permanecen más tiempo opacificadas y drenan hacia la vena
cerebral interna, la vena de Galeno o la vena basal de Rosenthal.
· Vena cerebral interna. Nacen una a cada lado de la línea media a nivel
del agujero de Monro siguiendo a la unión de la vena septal con la
tálamoestriada y la unión de esta última con la cerebral interna forma, en la
proyección lateral, el ¨ángulo venoso¨. En esta proyección, la cerebral interna
cursa en forma de ¨S¨ itálica alargada horizontalmente, se dirige hacia atrás
sobre el techo del tercer ventrículo y en el extremo posterior del mismo, ambas
venas cerebrales internas se unen con la vena basal de Rosenthal para formar la
gran vena de Galeno. Como señala Taveras (
) la forma de la vena varía algo en relación con la forma de la cabeza,
así en el cráneo dolicocefálico la vena es más aplanada que en el
braquicefálico en el que describe un arco alto de convexidad superior. El arco
también es más alto en el niño que en el adulto.
· Vena de Galeno o vena magna. Continúa la vena cerebral interna y
asciende hasta recibir el seno longitudinal inferior y constituir el seno
recto.
